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Allgemeinmedizin

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Kombinationstherapie oft besser

Prof. Dr. med. Joachim Labenz

29.7.2021

Die Diagnosesicherung „gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)“ kann sich aufgrund unspezifischer Symptome schwierig gestalten. Für die Behandlung stehen mehrere Optionen zur Verfügung, die häufig in Kombination am effektivsten wirken.

Der Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre führt bei der GERD zu stark beeinträchtigenden Symptomen und/oder Schäden in der Speiseröhre. Die typischen Symptome umfassen Sodbrennen, saures Aufstoßen und Regurgitation. Auch Thoraxschmerzen – der Angina pectoris sehr ähnlich – und Schmerzen bzw. Brennen im Oberbauch lassen sich der GERD zuordnen. Typische lokale Komplikationen stellen Schäden der Ösophagusschleimhaut im Sinne einer Refluxösophagitis, Stenosen, die Entwicklung einer Barrett-Schleimhaut und das Adenokarzinom des distalen Ösophagus dar. Zudem besteht auch eine Assoziation zu extraösophagealen Symptomen wie Husten, Asthma, Stimmproblemen und Erosionen des Zahnschmelzes. Ein- und Durchschlafstörungen gehören ebenfalls zum klinischen Bild.

Schwierige Diagnostik

Es gibt keinen diagnostischen Goldstandard, d. h., keine Methode erlaubt in jedem Fall den sicheren Nachweis bzw. Ausschluss einer GERD. Das macht das Management in der klinischen Routine mitunter knifflig. Typische Refluxsymptome sind weder sensitiv noch spezifisch, demzufolge verläuft das Refluxsyndrom nicht bei allen Patienten typisch und nicht jeder mit „Refluxbeschwerden“ hat auch eine Refluxkrankheit. Auch das Ansprechen der Symptome auf eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI-Test) sichert die Diagnose nicht. Die Endoskopie des oberen Verdauungstraktes weist in maximal 30 % der Fälle eine Refluxösophagitis auf, die aber auch nur in schweren Fällen (Schweregrad C und D nach der Los Angeles Klassifikation) als Beweis gilt, da leichte Fälle (Grad A und B) auch bei Personen ohne GERD vorkommen. Peptische Strikturen und ein histologisch gesicherter Barrett-Ösophagus > 1 cm Länge gelten für sich ebenfalls als Beleg für eine GERD. Die Histologie aus dem makroskopisch unauffälligen Platten­epithel ist als diagnostische Methode nicht validiert, dient aber in besonderen Fällen dem Ausschluss anderweitiger Erkrankungen der Speiseröhre, z. B. der eosinophilen Ösophagitis.

Die wichtigste Methode zum Nachweis eines Zusammenhangs zwischen Reflux und Symptomen ist die Impedanz-pH-Metrie, bei der alle Refluxereignisse über 24 Stunden unabhängig vom pH-Wert erfasst und mit den Symptomen korreliert werden können. Geht es um Diagnosesicherung, muss die Untersuchung nach ca. 14-tägiger PPI-Karenz durchgeführt werden, geht es um Abklärung eines unzureichenden PPI-Effekts bei bereits gesicherter GERD, ist eine Untersuchung unter laufender Therapie angezeigt.

Therapiemanagement

PPI gelten als Medikamente der ersten Wahl für alle Manifestationen der GERD. Sie sind aber nicht immer wirksam. Die Therapie beginnt mit einer Standarddosis vor dem Frühstück. Bei Patienten ohne (endoskopisch) nachweisbare Schäden des Ösophagus kommen zur Symptomkontrolle auch andere Substanzen in Betracht. Bewährt haben sich in den vergangenen Jahren insbesondere Alginate (allein oder in Kombination mit einem Antazidum). Sie sind Antazida gemäß einer Metaanalyse randomisierter und kontrollierter Studien überlegen.

Problematisch wird es, wenn PPI nicht ausreichend wirken. Optionen zur Verbesserung sind der Wechsel auf einen anderen PPI (besonders stark wirksam: Esomeprazol und Rabeprazol, Substanz mit schwächster Wirkung: Pantoprazol), eine Verdopplung der Dosis (vor dem Frühstück und vor dem Abendessen) und die Zugabe eines Alginats nach den Hauptmahlzeiten und zur Nacht. Weitere add-on-Optionen bei unzureichendem PPI-Effekt sind Baclofen (evtl. auch Gabapentin) und niedrig ­dosierte Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) wie Fluoxetin oder Citalopram zur Modulation der Sensitivität der Ösophagusschleimhaut, auch Tripel-Kombinationen sind möglich. Für einen H2-Blocker zur Nacht liegt keine Evidenzbasis vor.

Führen die o.  e. Optionen nicht zur genügenden Krankheitskontrolle, sollte der Patient in einem Refluxzentrum mit Expertise in der spezialisierten Funktionsdiagnostik vorgestellt werden. Dort erfolgt die Abklärung der Therapieresistenz und die Prüfung der Indikation für eine endoskopische oder operative Antirefluxtherapie. In Einzelfällen kann eine Endoplicatio durchgeführt werden. Das klassische Operationsverfahren ist die Fundoplicatio, die es in verschiedenen Versionen gibt. Neue Operationsverfahren sind in der Entwicklung, können aktuell aber noch nicht abschließend bewertet werden.

Der Autor

Prof. Dr. med. Joachim Labenz
Direktor Innere Medizin
Medizinischer Direktor
Diakonie Klinikum Siegen,
Jung-Stilling Krankenhaus

joachim.labenz@diakonie-sw.de

Literatur beim Autor

Bildnachweis: privat

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