Ein 59-jähriger Mann hat seit 15 Jahren einen Diabetes mellitus Typ 2. Als Folgeerkrankungen sind eine peripher-sensible Polyneuropathie und eine Nephropathie bekannt. Nach einem familiären Todesfall vor einigen Jahren entwickelte sich ein Alkoholabusus. Besuche beim Hausarzt waren schon länger nicht erfolgt. Nachdem er mehrere Tage nicht mehr die Wohnung verlassen hatte, besuchte ihn seine Schwester. Sie fand ihn mit hohem Fieber und in stark reduziertem Allgemeinzustand vor. Nach Information des Rettungsdienstes erfolgte der Transport und die Aufnahme ins Krankenhaus.

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Entzündungsherd ja, aber wo?

Bei der initialen Diagnostik im Krankenhaus zeigten sich serologische Entzündungszeichen mit einer ausgeprägten Leukozytose und Erhöhung des C-reaktiven Proteins. Die Urin- und Röntgen-Thorax-Untersuchung ließen keinen Entzündungsfokus erkennen. Jedoch wurde in der Abdomensonografie eine Leberzirrhose mit massivem Aszites nachgewiesen. Die diagnostische Punktion ergab keinen Hinweis auf eine spontane bakterielle Peritonitis. Wegen eines tiefen Ulkus an der Großzehe rechts mit Nekrosen und Vorfußrötung (Abb. a) wurde eine kalkulierte antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam eingeleitet. Nach Nachweis von methicillinsensiblen Staphylococcus-aureus-Bakterien in der Blutkultur konnte die Therapie mit Cefazolin fortgeführt werden. Eine relevante arterielle Verschlusskrankheit wurde mittels Dopplersonografie ausgeschlossen.

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Erneuter Anstieg der Entzündungswerte

Nach radiologischem Nachweis von Osteolysen bei freiliegendem Knochen war die Amputation der Großzehe rechts indiziert (Abb. b). Da für die Pro­gnose des Patienten eine Behandlung wegen Alkoholkrankheit mit entscheidend ist, wurde er nach Rückgang der Entzündungswerte mit reizlosen Wundverhältnissen zur Entwöhnungstherapie in die Abteilung für Psychiatrie verlegt. Dort kam es zum erneuten Anstieg der Entzündungswerte. Nach radiologischem Nachweis eines kleinen kortikalen Defektes im Köpfchen des ersten Mittelfußknochens rechts musste eine operative Revision erfolgen.

In dem intraoperativ entnommenen Abstrich ­wurde – wer hätte das erwartet – Corynebacterium diphtheriae nachgewiesen. Daraufhin wurde die räumliche Isolierung des Patienten und eine antimikrobielle Therapie mit Penicillin veranlasst. Erst nach weiteren mikrobiologischen Untersuchungen, die eine Penicillinresistenz, aber keinen Nachweis eines ­toxinbildenden Bakterienstammes ergaben, ­konnte nach Vorliegen des Resistogramms antibiogrammgerecht eine Monotherapie mit Linezolid erfolgen. Die Wunde heilte und die Behandlung ­des Patienten wegen Alkoholkrankheit konnte fortgesetzt ­werden.

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Cave Penicillinresistenz

Diphtherie ist eine potenziell schwere Erkrankung, meist durch toxinbildende Corynebacterium-diphteriae-Stämme ausgelöst. Aber auch Stämme, die kein Toxin erzeugen, können zu schweren Infektionen führen. Man unterscheidet die respiratorische (Rachendiphtherie, „Würgeengel“) und die kutane Form der Diphtherie. Das Diphtherietoxin, das nur unter bestimmten Umständen gebildet wird, hemmt die Proteinbiosynthese und führt so zum Zelltod.

Meistens tritt Diphtherie in tropischen oder subtropischen Ländern auf, überwiegend bei abwehrgeschwächten Menschen etwa mit HIV-Infektion. Aber auch bei Diabetes mellitus oder Alkoholabusus kann es zur Infektion kommen. In Deutschland sind überwiegend Geflüchtete aus Afghanistan und Syrien betroffen. Im Jahr 2024 gab es auch einen Ausbruch im Obdachlosenmilieu in Berlin.

Zunehmend werden in den vergangenen Jahren weltweit C.-diphtheriae-Stämme isoliert, die penicillinresistent sind wie im Fallbeispiel. Vor Therapiestart ist deshalb immer eine Resistenzbestimmung nötig. Nur eine konsequente Lokal- und resistenzgerechte antibiotische Therapie kann erfolgreich sein. Wichtig ist es, auch die Risikofaktoren für eine solche Infektion in die Behandlung einzubeziehen.

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Die Therapie von Menschen mit Diabetes mellitus und infektiösen Komplikationen ist häufig komplex. Das Fallbeispiel zeigt, dass in chronischen Wunden dieser Patienten und Patientinnen, insbesondere wenn weitere die Abwehr schwächende Komorbiditäten vorliegen, mit dem Auftreten von seltenen und antibiotikaresistenten Infektionserregern gerechnet werden muss.

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