Statine setzten die Mitochondrienfunktion herab, die Energieproduktion wird geschwächt und der Abbau des Muskelproteins verändern. In der Folge kann es zu einer Myalgie kommen. Statin-assoziierte Muskelsymptome (SAMS) mit einer normalen oder minimal erhöhten Kreatinkinase (CK) treten mit einer Prävalenz von 7‒29% auf. Vermutlich sind SAMS der Grund für die hohe Abbruchrate von bis zu 75%, die innerhalb von zwei Jahren nach Therapiebeginn auftritt. Dass sich die mangelnde Therapietreue auf den kardiovaskulären Nutzen auswirken kann, zeigte die höhere Mortalitätsrate älterer Patienten mit niedriger Adhärenz im Vergleich zu Patienten mit hoher Therapietreue (24% vs. 16%, HR 1,25; p = 0,001). Eine Metaanalyse wies außerdem auf ein 15% niedrigeres kardiovaskuläres Risiko bei therapieadhärenten Patienten hin.

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Nocebo-Effekt oder Intoleranz?

Wie eine britische Studie mit 60 Teilnehmern zeigte, war ein kleinerer Teil der angegebenen Statin-Nebenwirkungen tatsächlich durch die Wirkstoffe bedingt, das galt auch für Muskelbeschwerden. Zum größeren Teil wurden die Beschwerden durch den Nocebo-Effekt der Tabletteneinnahme hervorgerufen. Das wurde deutlich, nachdem die Patienten über zwölf Monate verblindet entweder keine Tabletten, Placebo oder 20 mg Atorvastatin eingenommen und die Symptome in einer App registriert hatten. Die mittlere Symptomintensität lag ohne Tabletten bei 8,0 (95%-KI 4,7‒11,3) unter Placebo bei 15,4 (95%-KI 12,1‒18,7) und unter der Statintherapie bei 16,3 (95%-KI 13,0‒19,6).

Auf eine Statinintoleranz weisen dagegen einheitliche Definitionen hin:
• Wenn mindestens zwei unterschiedliche Statine nicht vertragen werden: eines in der niedrigsten Startdosis, das andere in jeder beliebigen Dosis.
• Wenn die Intoleranz mit bestätigten Statin-assoziierten Nebenwirkungen verbunden ist oder mit signifikant veränderten Biomarkern wie der CK.

In der Praxis hat es sich bewährt, bei einem Nebenwirkungsverdacht das Statin abzusetzen und dann zu reexponieren. Für eine wahrscheinliche Unverträglichkeit sprechen dabei symmetrische Beschwerden an Hüftbeuger oder Oberschenkel; wenn die Symptome weniger als vier Wochen nach der erstmaligen Einnahme auftreten; wenn sich eine Besserung innerhalb von zwei Wochen nach Absetzen zeigt; wenn die Beschwerden nach einer Reexposition nach weniger als vier Wochen wieder auftreten.
Bevor man eine Statinintoleranz diagnostiziert, sollten wenigstens drei verschiedene Statine eingesetzt werden, die auf mindestens zwei unterschiedlichen Wegen metabolisiert werden. Darunter auch Pravastatin, welches nicht über das Cytochrom-P450-System verstoffwechselt wird (wie Simvastatin, Atorvastatin und Lovastatin), sondern durch Sulfonierung. Am besten wird ein hydrophiles Statin (Rosuvastatin, Pravastatin) und ein niedrigdosiertes Statin getestet. Gemäß Algorithmus geht man bei einer Symptomatik + CK ˂4 ULN wie folgt vor: Statin für zwei bis vier Wochen absetzen. Bleiben die Symptome, wird das gleiche Statin erneut verabreicht und die Dosis titriert. Verbessert sich die Symptomatik, kommt ein zweites Statin in Standard- bzw. Startdosis zum Einsatz. Bei Symptomfreiheit wird die Statintherapie weitergeführt. Kehren die Symptome wieder, gibt man 1. eine niedrige Dosis des dritten potenten Statins, 2. das potente Statin jeden zweiten Tag oder ein- bis zweimal pro Woche. Ziel ist es, den LDL-C-Zielwert mit der maximal tolerierten Dosis zu erreichen. Danach erfolgt die Gabe von Ezetimib, entweder mit Gallensäurebinder, mit Fibrat (nicht Gemfibrozil) oder beiden. Sollte der Zielwert nicht erreicht werden, stehen die neuen monoklonalen PCSK9-Antikörper und CETP-Inhibitoren zur Verfügung.