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Onkologie

Kombination von konventioneller und Tageslicht PDT

Ein Modell für die tägliche Praxis?

Dr. med. Lutz Schmitz, Prof. Dr. med. Thomas Dirschka

30.8.2021

In der Dermatoonkologie stellt die photodynamische Therapie eine etablierte Behandlungsmethode zur Therapie von Formen des hellen Hautkrebs wie der aktinischen Keratose, dem Morbus Bowen oder Basalzellkarzinomen mit begrenzter Invasionstiefe dar. Die Kombination von konventioneller und photodynamischer Therapie mit Tageslicht wurde jüngst in einer Studie untersucht.

Sämtliche sauerstoffverbrauchende Zellen des ­Organismus benötigen Häm zur Cytochrom-Bildung und besitzen die Enzymausstattung zur Porphyrinbiosynthese. Im Anschluss an die topische Applikation von 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) oder deren Methylester (Methylaminolävulinat, MAL) kommt es aufgrund von veränderten Enzymverhältnissen in den Tumoren – im Gegensatz zu gesunden ­Zellen – zur selektiven Akkumulation u. a. von ­Proto­porphyrin IX (PPIX). PPIX ist photosensibel
und weist Absorptionsmaxima in verschiedenen Wellen­längenbereichen auf. Im europäischen Raum haben sich zum einen der Einsatz von Rotlicht (conventional PDT, c-PDT) und zum anderen von Tageslicht (daylight PDT, dl-PDT) als Belichtungsverfahren etabliert. Dabei unterscheiden sich die beiden Verfahren neben der Lichtquelle im Wesentlichen durch die Behandlungsprotokolle und die einhergehenden Vor- und Nachteile.


Durchführung der dl-PDT

Bei der dl-PDT werden die Patienten nach einer maximal halbstündigen Inkubationszeit mit einem Photosensitizer Tageslicht für anderthalb bis zu zwei Stunden ausgesetzt. Dieses Verfahren ist in unseren Breitengraden in der Regel zwischen April und Oktober möglich, da eine Mindesttemperatur von 10 °C und trockenes Wetter vorherrschen sollten. Durch die Belichtung über mehrere Stunden und eine vergleichsweise ­kurze Inkubationszeit wird das gebildete PPIX kontinuierlich aktiviert. Daher ist die dl-PDT kaum schmerzhaft und es werden für die Anwendung ­keine speziellen Lichtquellen oder räumlichen ­Gegebenheiten benötigt. Allerdings ist die Behandlung an die Jahreszeit bzw. die entsprechenden Wetterbedingungen gebunden und findet zumeist ohne eine ständige medizinische Supervision statt. Die dl-PDT ist ein effektives Therapieverfahren zur flächenhaften Behandlung von nicht hyperkeratotischen AKs im Gesichts- und Kopfhautbereich. Multizentrische Studien konnten eine vergleichbare Wirksamkeit von dl-PDT und c-PDT sowohl für MAL als auch ALA dl-PDT zeigen.

Durchführung c-PDT

Bei der c-PDT folgt einer drei- bis vierstündigen Inkubationszeit eine Belichtung mit Breit- oder Schmalspektrum (635 nm) Rotlichtlampen. Dabei kann die notwendige Energiedosis entsprechend der ­Belichtungsquelle bereits nach zehn Minuten ­Belichtungszeit erreicht werden. Jedoch führt die lange Inkubationszeit zu einer deutlichen Akkumulation von PPIX im Bereich freier Nervenendigungen, welche dann bei Belichtung zu stärksten Schmerzen führen kann. Dieser ­erheblichen Nebenwirkung der c-PDT stehen den Vorteilen einer ganzjährigen und besser standardisierten Durchführbarkeit gegenüber. Neben der ­Indikation für AKs ist die ­c-PDT auch in der Therapie von aktinischer Cheilitis (AC), Morbus Bowen und superfiziellen bzw. nodulären Basalzellkarzinomen etabliert, die eine Tumordicke von 2 mm nicht überschreiten.


Kombinationstherapie dl-PDT und c-PDT

Unter der Vorstellung, dass sich durch die Kombination der beiden Behandlungsprotokolle von ­dl-PDT und c-PDT die Vorteile der beiden Verfahren ergänzen lassen, hat kürzlich eine spanische Arbeitsgruppe ­diese Hypothese in einer monozentrischen, intra­individuellen, retrospektiven Studie untersucht. Dazu wurde bei 19 Patienten mit insgesamt 264 klinisch diagnostizierten AKs im Gesichts- und Kopf­bereich zunächst eine ALA dl-PDT des gesamten Areals durchgeführt und im direkten Anschluss daran halbseitig ein 25 cm² großes Areal mit Schmalspektrum Rotlicht (635 nm) für zehn Minuten und 37 J/cm² ­zusätzlich belichtet (comb-PDT). In der Follow-up- Untersuchung nach drei Monaten zeigte sich im ­Vergleich der zwei 25 cm² Behandlungsareale eine signifikant höhere partielle Ansprechrate (> 75 % Reduktion) sowie eine signifikant höhere Abnahme in der absoluten Anzahl der AKs in dem Areal der comb-PDT. Ein signifikanter Unterschied konnte ­allerdings in der Subgruppen-Analyse nur für AK I (nach Olsen) gezeigt werden. Hinsichtlich der Schmerzhaftigkeit erwies sich die comb-PDT geringer schmerzhaft als vergleichbare Studien mit einer ausschließlichen ­c-PDT. Dennoch war die Schmerzhaftigkeit intraindividuell auf einer visuellen Analogskala (VAS) signifikant höher im comb-PDT Areal (3,4) im direkten Vergleich mit dem reinen dl-PDT Areal (0,6).

Fazit

Insgesamt stellt die comb-PDT einen interessanten Ansatz dar, um die Effektivität in einem „Real-World-Setting“ bei akzeptabler Schmerzhaftigkeit möglicherweise zu verbessern. Dennoch erfordert dieser Ansatz gegenüber der reinen dl-PDT einen erhöhten organisatorischen Aufwand sowie Gerätschaften und Personal, um die zusätzliche Belichtung durchzuführen. Inwieweit die Daten der vorliegenden Studie belastbar sind, ist bei einer sehr geringen „statistischen Power“, einem retrospektiven und nicht verblindeten Studiendesign als fraglich einzuschätzen. Daher bleibt es dem Behandler in Absprache mit seinen Patienten überlassen, welches PDT-Verfahren er wählt. Festzuhalten bleibt, dass die PDT – unabhängig von Protokoll und Photosensitizer – zu den effektivsten Flächentherapien für AKs gehört und eine langfristige Kontrolle dieser chronischen Erkrankung bei regelmäßiger Anwendung ermöglicht.

Der Autor

Prof. Dr. med. Thomas Dirschka
Facharzt für Dermatologie und Venerologie
Allergologie, medikamentöse Tumortherapie
Centroderm GmbH
42287 Wuppertal

t.dirschka@centroderm.de

Der Autor

Dr. med. Lutz Schmitz
Facharzt für Dermatologie und Venerologie
Dermatohistologie, medikamentöse Tumortherapie
Heinz-Werner-Seifert-Institut für Dermatopathologie
53115 Bonn

lutz.schmitz@dermpath-bonn.de

Bildnachweis: privat

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