Die diagnostische Einordnung von Gesichtsschmerzen ist im klinischen Alltag eine Herausforderung. Da im Gesicht unterschiedliche anatomische Strukturen zusammentreffen, können je nach den aus Patientensicht führenden klinischen Symptomen verschiedene Fachärzte und -ärztinnen aufgesucht werden, etwa für Augenheilkunde, Zahnheilkunde, Hals-Nasen-Ohren, Neurologie oder Orthopädie.

Die Abgrenzung einer Neuralgie mit einschießenden, meist Sekunden anhaltenden, elektrisierenden Schmerzen, die anatomisch einem oder mehreren benachbarten Ästen des Nervus trigeminus folgen, ist der wichtigste diagnostische Schritt, denn dann kann eine Trigeminusneuralgie gezielt mit Antikonvulsiva wie Carbamazepin behandelt werden [1]. Sekundäre Gesichtsschmerzen können bei Affektionen der Zähne, Augen, Nasennebenhöhlen oder anderer anatomischer Strukturen auftreten. Außerdem können auch primäre Kopfschmerzerkrankungen wie die Migräne oder der Clusterkopfschmerz überwiegend im Gesicht lokalisiert sein (orofaziale Migräne, orofazialer Clusterkopfschmerz). Hier muss die differenzialdiagnostische Zuordnung über die Zeitdauer von Attacken und das Auftreten von Begleitsymptomen (z. B. Lichtempfindlichkeit, Geräuschempfindlichkeit, Übelkeit) erfolgen.

Davon abzugrenzen ist der anhaltende idiopathische Gesichtsschmerz (früher: atypischer Gesichtsschmerz) [2–5]. Meist handelt es sich um einen Dauerschmerz, der schlecht lokalisierbar ist und oberflächlich, häufiger jedoch diffus in der Tiefe wahrgenommen wird. Der Schmerzcharakter kann durchaus Überlappungen zu neuropathischen Schmerzen aufweisen und mit gelegentlichem Einschießen von Schmerzen oder Störungen der sensorischen Wahrnehmung (z. B. Kribbeln, Brennen) einhergehen. Komplex wird die Symptomatik, wenn invasive (z. B. zahnärztliche) Eingriffe vorausgegangen sind, da diese zu trigeminalen Verletzungen mit Überlappung zur Trigeminusneuropathie führen können. Wiederholte invasive Maßnahmen tragen häufig zur Schmerzchronifizierung bei. Frauen sind häufiger von anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerzen betroffen als Männer. Die Hauptmanifestation liegt im mittleren Lebensalter; Männer können jedoch ebenfalls erkranken. Typisch für den anhaltenden idiopathischen Gesichtsschmerz ist eine deutliche psychische Komorbidität (s. a. Infobox).

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Diagnose per Ausschlussverfahren

Die Diagnose wird anhand der Anamnese gestellt; augen- oder zahnärztliche Zusatzuntersuchungen können nötig sein, um andere Erkrankungen (Glaukom, Affektion einer Zahnwurzel) auszuschließen. Hilfreich sind eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit und persönlicher Austausch mit den Kollegen, um nicht indizierte, invasive Behandlungen zu vermeiden. An erster Stelle steht die umfassende Aufklärung über das Krankheitsbild. Die Behandlung kann nur erfolgreich sein, wenn die Betroffenen den Charakter einer „idiopathischen Erkrankung“ nachvollziehen und nicht unablässig weitere Behandler aufsuchen und nicht indizierte Maßnahmen ergreifen, die zur weiteren Chronifizierung beitragen. Psychische Komorbidität muss früh erfasst und adressiert werden – im psychotherapeutischen Gespräch der Primärversorgung (psychosomatische Grundversorgung), durch Psychotherapie oder, bei schwerer Ausprägung, durch psychiatrische Therapie.

Die Möglichkeiten einer medikamentösen Behandlung sind sehr limitiert. Kontrollierte klinische Studien liegen praktisch nicht vor, höchste Evidenz besteht für einen Therapieversuch mit Amitriptylin. Für die Akzeptanz ist Behandlungstransparenz in der Psychoedukation notwendig. Empfohlen wird der Beginn mit Amitriptylin-Tropfen am Abend, die nach Verträglichkeit schrittweise aufdosiert und später auf Tabletten umgestellt werden können. Weder die Verträglichkeit noch die Notwendigkeit einer bestimmten Dosierung können vorhergesagt werden. Unter der Einnahme von Amitriptylin sind Kontrollen von Blutbild, Leberwerten und EKG notwendig. Zur Psychoedukation gehört es auch, den Betroffenen zu vermitteln, dass die Rückbildung der Beschwerden häufig längere Zeit benötigt. Interdisziplinäre multimodale Therapieansätze, wie sie in der stationären Schmerztherapie angeboten werden, sind wirksam. Notwendig ist, dass alle behandelnden Personen ein gemeinsames Krankheitskonzept vertreten, Therapieziele gemeinsam mit dem Patienten oder der Patientin festlegen und keine divergenten Botschaften zu Kausalität oder weiteren Behandlungen vermitteln, da dies die Unsicherheit der Betroffenen verstärkt. Entspannungsverfahren, physiotherapeutische Maßnahmen, die Anwendung von Eigenübungen, Ergotherapie und Psychotherapie können wirksam sein. Bei begleitender klinisch relevanter Depression oder Angststörung kann eine ergänzende Psychopharmakotherapie hilfreich sein.

Wichtig ist auch die enorale Variante: die anhaltende dentoalveoläre Schmerzstörung (früher atypische Odontalgie) [3], bei der der Schmerz im Mund besteht, häufig im Bereich eines oder zweier benachbarter Zähne. Hier gilt es, neuropathische Schmerzanteile sorgfältig nachzuweisen und in die Behandlung einzubeziehen. Zwingend notwendig ist die enge Abstimmung mit der zahnärztlichen Praxis.