Die S3-Leitlinie KRK empfiehlt ein regelmäßiges Darmkrebs-Screening für Patienten ab 50 Jahren. Neuere Studien zeigen jedoch, dass die Inzidenz bei Patienten unter 50 Jahren jährlich zwischen 1,6 % und 7,9 % zunimmt [2]. Ein regelmäßiges und frühzeitiges Screening ist das wirksamste Mittel, um die Mortalität von Darmkrebs zu senken. Da es bis zu 15 Jahren dauern kann, bis sich aus Dickdarmgewebe ein Karzinom entwickelt, wären sensitive Tests wünschenswert, die nicht nur Krebs im Frühstadium erkennen, sondern auch schon fortgeschrittene präkanzeröse Läsionen. Damit könnte man möglichst frühzeitig behandeln und die Fallzahlen schwer behandelbarer, fortgeschrittener Darmkrebsfälle deutlich senken.

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Geringe Patientenakzeptanz

Die Teilnahme an Screening-Maßnahmen ist in Deutschland ausbaufähig [3]. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sieht hier Verbesserungspotenzial: Hausärzte, Gynäkologen und Urologen werden aufgerufen, nicht invasive stuhlbasierte Tests als Alternative zur Darmspiegelung einzusetzen [4]. Diese werden von Patienten in der Regel besser angenommen und können Darmkrebsbetroffene erkennen. Doch zwischen Koloskopie und dem bewährten immunologischen Test zum Nachweis von okkultem Blut im Stuhl (iFOBT) existiert eine bedeutsame Sensitivitätslücke – insbesondere bei der Detektion von präkanzerösen Läsionen und Darmkrebs im Frühstadium [5].

Innovative Tumor-DNA-basierte Stuhltests könnten hier eine Lösung bieten. Schauen wir zunächst auf die konventionellen Früherkennungsmaßnahmen. Aktuell nutzen Mediziner in Deutschland zur Detektion von Darmkrebs hauptsächlich zwei Methoden: invasive Koloskopien sowie nicht invasive iFOBT, die seit 2017 verwendet werden und den weniger präzisen Guajak-Test auf okkultes Blut (gFOBT) ersetzen [4].

Die Koloskopie gilt als Goldstandard mit sehr guter klinischer Genauigkeit für die Diagnose von Darmkrebs im Früh- und Spätstadium und dessen Vorstufen. Die Ergebnisse variieren jedoch in Abhängigkeit von Faktoren wie der Vorbereitung des Darms durch die Patienten (unvollständige Darmreinigung) oder den anatomischen Gegebenheiten (Briden, sehr langes Kolon etc.). Das Verfahren ist für Patienten zeitaufwendig und invasiv. Viele Patienten scheuen die Unannehmlichkeiten und nehmen nicht am ­Koloskopie-Screening teil.

Der iFOBT verwendet spezifische Antikörper für den Nachweis von humanem Hämoglobin, um nicht sichtbares Blut in Stuhlproben nachzuweisen. Er ist für Patienten komfortabel, da die Proben zu Hause entnommen werden können und die Ergebnisse zeitnah vorliegen. Da Darmkrebs in Frühstadien und fortgeschrittene Adenome seltener bluten [6], erkennen iFOBT betroffene Patienten in der Regel erst, wenn die Erkrankung bereits fortgeschritten ist. Die Therapie von fortgeschrittenem Darmkrebs belastet sowohl Patienten als auch das Gesundheitssystem. Zudem sind die Überlebenschancen bereits deutlich gesunken. Bei einem positiven iFOBT-Ergebnis ist in der Regel eine Darmspiegelung indiziert.

Diagnostik-Lücke schließen

Zwischen iFOBT und Koloskopie gibt es also eine ­klinische Lücke. Diese könnte durch nicht invasive Multi-Target-Stuhltests geschlossen werden, die einen iFOBT mit einer Analyse auf spezifische Tumor-DNA-Mutationen kombinieren. Diese Tests sind wie iFOBT komfortabel durchzuführen und weisen eine hohe Sensitivität bei der Erkennung von Krebs-Frühstadien und fortgeschrittenen ­Adenomen auf [7,8].

Die Leistungsfähigkeit von Tumor-DNA-Markern zusammen mit dem iFOBT wurde in großen prospektiven klinischen Studien in den Vereinigten Staaten und Europa untersucht. Sie zeigten eine signifikante Verbesserung der Sensitivität bei der Identifizierung von frühem Darmkrebs im Vergleich zu iFOBT allein.

In einer US-Zulassungsstudie mit fast 10 000 Probanden belegten Imperiale T et al. eine fast doppelt so hohe Sensitivität für präkanzeröse Läsionen und eine signifikante Verbesserung der Darmkrebsfrüherkennung, wenn Stuhlproben, zusätzlich zu immunochemischen Tests, auch auf DNA-Marker wie eine KRAS-Mutation untersucht wurden [7].

Eine zulassungsrelevante Studie, durchgeführt an 18 Studienzentren in deutschen Universitätskliniken mit 566 Probanden zeigte, dass mit der Kombination der Analyse auf DNA-Mutationen der KRAS- und BRAF-Gene mit dem gFOBT eine Darmkrebs-Sensitivität von 85 % und eine verbesserte Detektion im Frühstadium erreicht werden kann [8].

Bei dieser Screening-Technologie wird zuerst Stuhl-DNA stabilisiert. Mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR) werden die spezifischen Punktmutationen anschließend detektiert. Solche fortschrittlichen Multi-Target-Stuhltests sind in den USA und Europa kommerziell erhältlich und werden in Deutschland für privatversicherte Patienten in der Regel erstattet. Mit ihnen könnte die Teilnahmerate für Früherkennungsmaßnahmen erhöht und damit die Mortalität dieser tödlichen Erkrankung gesenkt werden.

Die Koloskopie bleibt die beste Methode zur Darmkrebs-Vorsorge. iFOBT erfahren eine höhere Akzeptanz bei Patienten, übersehen aber zu oft Krebsvorstufen und Darmkrebs im Frühstadium. Durch DNA-basierte Stuhltests können mehr Betroffene in den gut be­han­del­baren Frühstadien der Erkrankung diagnosti­ziert werden. Die steigende Inzidenz bei jungen Erwachsenen sollte verstärkt bei der Inter­pretation von Symptomen und Risiko­faktoren sowie der Indikation von Vorsorge­maßnahmen berücksichtigt werden.