Chronischer Pruritus, definiert als Juckreiz über mehr als 6 Wochen, gehört zu den häufigsten und belastendsten Symptomen in der Dermatologie. Für die Praxis entscheidend ist es, nicht vorschnell von einer primären Hauterkrankung auszugehen.
Ausgangspunkt der Diagnostik ist die Frage, ob der Pruritus auf primär veränderter oder zunächst klinisch unauffälliger Haut begonnen hat. Bei primär nichtläsionalem, insbesondere generalisiertem Pruritus müssen systemische, neurologische und psychosomatische Ursachen berücksichtigt werden. Kratzexkoriationen können das ursprüngliche Bild im Verlauf überlagern [1,2].
Eine strukturierte Pruritusanamnese erfasst Beginn und Verlauf, Lokalisation, Intensität und Qualität des Juckreizes, tageszeitliche Schwankungen, Trigger sowie lindernde Faktoren, Vortherapien, Begleitmedikation und Komorbiditäten. Brennen oder Stechen können immer auf eine neuropathische Komponente hinweisen. Besonders aufmerksam sollte man bei aquagenem Pruritus, B-Symptomen oder neu aufgetretenem generalisiertem Pruritus ohne Primär-effloreszenzen werden: Hämatologische Erkrankungen – insbesondere myeloproliferative Neoplasien und Lymphome –, chronische Nierenerkrankungen sowie cholestatische Lebererkrankungen zählen zu den wichtigsten internistischen Ursachen. Der Pruritus kann der Diagnose einer Grunderkrankung um Jahre vorausgehen [1].
Erst wenn trotz adäquater Abklärung keine Ursache gefunden wird, sollte von CPUO gesprochen werden.
Zur Basisabklärung gehören die vollständige dermatologische Untersuchung sowie ein Basislabor mit Differenzialblutbild, Ferritin, Leberparametern einschließlich Cholestasewerten, Kreatinin/eGFR, Blutzucker, TSH, LDH und Entzündungsparametern. Je nach Befund folgen gezielte Untersuchungen, etwa Hautbiopsie und direkte Immunfluoreszenz zum Ausschluss eines präbullösen Pemphigoids, Diagnostik einer Small-Fiber-Neuropathie oder Bildgebung bei B-Symptomen bzw. Tumorverdacht. Erst wenn trotz adäquater Abklärung keine Ursache gefunden wird, sollte von chronischem Pruritus unklarer Genese (CPUO) gesprochen werden [3].
Therapeutisch steht bei systemischem Pruritus die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Beim CKD-assoziierten Pruritus kommen neben optimierter Dialyse und Basistherapie bei Hämodialysepatienten und -patientinnen Difelikefalin sowie – off label – Gabapentin oder Pregabalin infrage. UV-B ist eine weitere Option. Antihistaminika sind hier meist wenig wirksam. Beim cholestatischen Pruritus werden zunächst Basismaßnahmen und Colestyramin eingesetzt. Bei unzureichender Wirkung kommen unter anderem Rifampicin sowie neuere, auf den Gallensäuretransport zielende Therapien infrage [1].
Die chronische Prurigo ist heute als eigenständige neuroinflammatorische und fibrotische Dermatose zu verstehen. Klinisch kennzeichnet sie die Trias aus chronischem Pruritus, prolongiertem Kratzverhalten und pruriginösen Läsionen. Neben konsequenter Basispflege und topischen antiinflammatorischen Maßnahmen stehen für die moderate bis schwere Erkrankung mit Dupilumab und Nemolizumab zwei zugelassene zielgerichtete Systemtherapien zur Verfügung. Die Indikation sollte sich nicht allein an der Zahl der Läsionen, sondern auch an Pruritusintensität, Schlafstörung und Lebensqualität orientieren [2].
Kaum belastbare Evidenz bei CPUO
Für CPUO existiert derzeit keine zugelassene spezifische Therapie. Die deutsche Leitlinie empfiehlt H1-Antihistaminika und Gabapentinoide als Optionen erster Wahl, wobei die Wirksamkeit von Antihistaminika häufig begrenzt ist. Weitere Möglichkeiten sind Paroxetin, Mirtazapin, Phototherapie und Opioidrezeptormodulatoren. Die Evidenz ist insgesamt deutlich schwächer als bei den zielgerichteten Therapien der chronischen Prurigo [3].
Schließlich sollte chronischer Pruritus konsequent biopsychosozial betrachtet werden. Stress kann Juckreiz über neuroendokrine und neuroimmune Mechanismen verstärken, während Pruritus, Schlafverlust und Kratzverhalten selbst neue Stressbelastung erzeugen. NRS / VAS und ItchyQoL helfen, Symptomlast und Lebensqualität longitudinal zu erfassen; bei entsprechender Belastung können PSS oder PASS ergänzen. Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie mit Habit-Reversal-Training sowie Entspannungsverfahren sind keine „Ausweichtherapien“, sondern sinnvolle Ergänzungen der dermatologischen Behandlung, insbesondere zur Unterbrechung des Itch-Scratch-Zyklus [4]. rm
