Fehlende adäquate Behandlung einer Psoriasis kann eine Verkürzung der Lebenszeit zur Folge haben. Aus diesem Grund ist in der deutschen S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis von 2025 die klare Indikation zur systemischen antipsoriatischen Behandlung bei moderater und bei schwerer Psoriasis gegeben. Neben Wirksamkeit und Verträglichkeit muss immer auch der Aspekt der Wirtschaftlichkeit bedacht werden.

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Anamnese

Der 56-Jährige leidet seit dem 35. Lebensjahr an ­Psoriasis vulgaris. Nach zunächst und über mehrere Jahre nur kleineren Läsionen an den Extremitätenstreckseiten und am Kopf kam es vor 4 Jahren erstmals zur stärkeren Exazerbation nach einem respi­ratorischen Infekt. Anlässlich eines stationären Klinikaufenthaltes erfolgten damals UV-Lichtherapie, lokale antipsoriatische Salbenbehandlung und eine systemische Behandlung mit Metothrexat (MTX). ­Diese führte zunächst zu einer Besserung, musste dann aber wegen Unverträglichkeit und Anstieg der Leberwerte abgebrochen werden. Die psoriatischen Hautveränderungen bezeichnete er als präsent, aber nicht vordergründig störend.

Plötzlich war eine erhebliche Zunahme der psoriatischen Läsionen zu beobachten. Sie betrafen nun auch den Rumpf, außerdem wurden intermittierend Schmerzen in den Finger- und Zehengelenken berichtet. Inzwischen belasteten die Hautveränderungen ihn mehr, auch weil er häufig darauf angesprochen wurde.

Hinsichtlich der allgemeinen Krankheitsanamnese sind eine Steatosis hepatis, ein antihypertensiv ­medizierter arterieller Hypertonus sowie eine ebenfalls medikamentös eingestellte Hyperlipidämie ­bekannt. Mit einem BMI von 30,5 besteht bei dem Patienten Adipositas Grad I.

Hautbefund

An den streckseitigen Extremitäten und über dem Os sacrum in typischer Prädilektion finden sich bis handtellergroße, scharf begrenzte, konfluierende, erythrosquamöse Plaques. Am Rumpf unter dorsaler Betonung sind kleinere und disseminiert ausgestreute Plaques sichtbar (Abb. 1). Kleinere Plaques finden sich auch an den seitlichen Oberschenkeln. Das Prüfen der Fingergelenke ist schmerzhaft.

Labordiagnostik

Paraklinik: ALAT 1,22; ASAT 1,34; GGT 2,2; LDL 4,1; CHOL 6,2; TG 1,2; HDL 0,88; HbA_1c 6,1; CRP 5,6; HSR 510. BB, Diff.-BB, CREA, HST sowie TSH im Normbereich. Infektionsdiagnostik: HIV 1, 2, Hepatitis A, B, C und Quantiferon-Test negativ.

Bildgebung: Abdomensonografie: Leber grenzwertig groß, höhergradige Steatosis hepatis, übriger Organbefund unauffällig. Röntgen (Hände, Füße, LWS): keine ossären Pathologien der Hände und Füße. Geringe Spondylarthrose der LWS.

Therapie und Verlauf

In Gesamtschau von Anamnese und klinischem ­Befund handelt es sich um eine Psoriasis vom Typ 2. Die Schmerzsymptomatik in den Händen und ­Füßen lässt eine Enthesiopathie bei initialer Psoriasis-Arthri­tis vermuten. Entsprechend der Vorbehandlungen und der bekannten Unverträglichkeit von MTX unter Berücksichtigung der hepatischen Problematik ­wurde die Einleitung einer Behandlung mit dem Ustekinumab-Biosimilar Yesintek® begonnen. Entsprechend des Körpergewichts von 120 kg wurde die höhere ­Dosis mit 90 mg s. c. pro Injektion gewählt.

Der ersten Injektion folgte die zweite 4 Wochen später. Es schloss sich die Erhaltungstherapie der Injektion von 90 mg s. c. alle 12 Wochen an. Unterstützend war initial über 4 Wochen mit Beta­methason + Calcipotriol (Wynzora®-Creme) 2 × tgl. behandelt worden.

Bereits nach der zweiten Injektion berichtete der Patient von einer deutlichen Besserung der Symptomatik, die Plaques waren blasser und flacher. Bei Wiedervorstellung nach 18 Wochen war der pathologische Hautbefund bis auf residuale Erytheme nahezu vollständig abgeheilt.

Biosimilars weisen eine dem Original gleichwertige Wirkung, Sicherheit und Verträglichkeit auf, wie klinische Studiendaten belegen und wie auch der Therapieerfolg im vorliegenden Fall zeigt. Yesintek® basiert auf den langjährigen hervorragenden Real-World-Daten von Ustekinumab, stellt jedoch eine erheblich kostengünstigere Alternative dar. Eine ­lokale antipsoriatische Therapie ist bei leichten ­Formen der Psoriasis als Monotherapie ausreichend und kommt bei mittleren und schweren Psoriasis-Schweregraden anfangs begleitend zum Einsatz.

Im vorliegenden Fall lag ein Hautbefund entsprechend eines PASI 18 vor, was der Graduierung als mittelschwere Psoriasis vulgaris entsprach. Durch die Mitbeteiligung der Gelenke und auch wegen der erheblichen psychischen Belastung musste ein ­„upgrade“ zu einer schweren Psoriasis erfolgen. Sowohl die mittelschwere als auch die schwere Psoriasis vulgaris stellen klare Indikationen zur systemischen antipsoriatischen Therapie dar.

Der Fall zeigte eine Komorbidität der Schuppenflechte mit einem beginnenden metabolischen Syndrom bestehend aus Adipositas, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonie und einer gestörten Glucosetoleranz. Nach dem Modell des „Psoriatischen ­Marsches“ sind es die gleichen proinflammatorischen Interleukine und Zytokine der TH1-Immunantwort, die Psoriasis aber auch Atherosklerose und Myokardinfarktrisiko vorantreiben. Eine effektive ­systemische antipsoriatische Therapie ist damit auch eine internistische Prävention.

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Im vorgestellten Fall konnten die Wirksamkeit und Verträglichkeit der antipsoriatischen Systemtherapie mit Ustekinumab gezeigt werden. Er bestätigt, dass das Biosimilar Yesintek® dem Ustekinumab-Original in Wirkung und Verträglichkeit ebenbürtig ist, bei geringeren Therapiekosten. Aufgrund der relevanten Komorbiditäten ist effektive Psoriasistherapie auch gleichzeitig internistische Prävention. Eine effektive Lokaltherapie sollte Teil der initialen antipsoriatischen Behandlung sein.