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Allgemeinmedizin

Eine folgenschwere Erkrankung

Metabolisches Syndrom

Dr. med. Engin Osmanoglou

29.7.2021

Patienten mit metabolischem Syndrom haben im Vergleich zu Menschen ohne dieses Syndrom ein doppelt so hohes Risiko, innerhalb der nächsten 5 bis 10 Jahre an einer manifesten Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erkranken. Das primäre Behandlungsziel stellt die Verringerung des kardiovaskulären Risikos dar. Dabei spielt neben der Senkung der Cholesterinwerte und der Kontrolle von Bluthochdruck und Diabetes mellitus die effektive Reduktion des Körpergewichts eine entscheidende Rolle.

Mit der Industrialisierung vor ca. 200 Jahren hat sich die Lebensweise des modernen Menschen grundlegend verändert. Heutzutage sind weniger als 10 % der Menschen mit der direkten Nahrungsproduktion beschäftigt. Vor noch gar nicht allzu langer Zeit und vor der Arbeitsteilung hatte die eigene Herstellung des Essens einen ganz anderen Stellenwert. Wir können durch abstrakte Arbeit unsere Nahrungsquellen organisieren. Ein Jagen und Sammeln ist nicht mehr erforderlich. Die Abnahme der körperlichen Betätigung, die Zunahme der sitzenden Tätigkeit und die Produktion hochkalorischer Nahrung führen aktuell zu einem Überangebot an Kalorien. Unsere physiologischen Regulationsmechanismen sind zu Zeiten entstanden, als das Nahrungsangebot knapp war. Die Evolution hat sehr effektive Strategien für uns Menschen bereitgestellt, um mit einem reduzierten Nahrungsangebot zu überleben. Unsere Vorfahren sind über die Jahrtausende mit dieser Taktik erfolgreich gewesen. Doch in relativ kurzer Zeit hat sich mit der Indus-trialisierung eine komplette Kehrtwende der Kalorienzufuhr ergeben. Die biologischen Mechanismen, die an der Regulation beteiligt sind, haben sich im Wesentlichen jedoch nicht verändert.

Was sich geändert hat, ist der Stresspegel des modernen Menschen. Zu Urzeiten hat der Mensch zwar ebenfalls stressige Situationen erlebt. Diese hatten jedoch zeitlich einen sehr kurzen Einfluss auf den Organismus: Entweder wurden wir vom Tiger gefressen oder wir konnten fliehen. Solch eine Konfrontation mag nicht mehr als zwei Minuten gedauert haben. Heutzutage scheint sich jedoch in Industrienationen ein gewisser Pegel an Dauerstress zu manifestieren. Ist mein Arbeitsplatz sicher? Wie steht es um meine Gesundheit? Wie sieht die politische und wirtschaftliche Zukunft aus? An dieser Stelle könnte man sicher noch viele weitere Punkte aufzählen, die zur Verunsicherung der Menschen beitragen und uns alle in der Gesellschaft beschäftigen.

Es ist von großer Bedeutung, den Zusammenhang von Stressregulation mit den Hormonen Cortison und Dopamin zu kennen. Erhöhte Cortisolwerte waren in der Evolution wichtig, um stressige Situationen zu meistern. Diese erhöhten Cortisolwerte hatten dazu geführt, dass wir neue Dinge lernen konnten. Dieser Prozess ist neurobiologisch wichtig, um neue synaptische Verbindungen im Gehirn zu knüpfen. Das Gehirn hat erlernt, durch die Dopaminzufuhr den Stresslevel zu senken und wieder ein angenehmes Körpergefühl herzustellen. Dopamin wird unter anderem durch Sex, Drogen und Alkohol, aber auch durch Essen ausgeschüttet. Und Essen hat sich gesellschaftlich als am einfachsten herausgestellt. Es ist im Prinzip dauerhaft verfügbar und gesellschaftlich akzeptiert.

Im Gehirn scheint es von untergeordneter Bedeutung zu sein, über welche Dopaminquelle die Versorgung erfolgt. Bei übergewichtigen Menschen, insbesondere mit einem hohen Anteil an viszeralem Bauchfett, scheint ein Ungleichgewicht zwischen dem Energiebedarf des Gehirns und der Kalorienzufuhr zu herrschen. Hier kann von einer evolutionären Anpassung an stressige Situationen im Sinne einer Copingstrategie ausgegangen werden. Biologisch betrachtet stellt das viszerale Bauchfett vermutlich eine Art Exklusivreservoir für das Gehirn dar. Das sogenannte braune Fett ist im Bedarfsfalle rasch mobilisierbar und liefert dem Gehirn die zur Stressbewältigung erforderliche Glucose.

Zusammenwirken kardiovaskulärer Risikofaktoren

Das metabolische Syndrom ist durch das Vorhandensein und das Zusammenwirken kardiovaskulärer Risikofaktoren gekennzeichnet. Die vier hauptsächlichen Faktoren sind Dysglykämie, erhöhter Blutdruck, Dyslipidämie (erhöhte Triglyceridwerte und niedrige HDL-Werte) und Fettleibigkeit (insbesondere viszerale Adipositas).[1] Patienten mit einem metabolischen Syndrom haben ein doppelt so hohes Risiko, innerhalb der nächsten fünf bis zehn Jahre an einer manifesten Herz-Kreislauf-Erkrankung zu erkranken, wie Patienten ohne dieses Syndrom.[1,2] Darüber hinaus führt das metabolische Syndrom zu einer 5-fachen Erhöhung des Risikos für Diabetes mellitus Typ 2.[1,2] Etwa 50 % der Menschen sterben an Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wohingegen bis zu 75 % der Diabetiker einer Herz-Kreislauf-Erkrankung erliegen. Des Weiteren haben Patienten mit dieser Konstellation kardiovaskulärer Risikofaktoren einen höheren prothrombotischen sowie proinflammatorischen Status.[1,2] Dieser steigert signifikant das Risiko für eine Entwicklung der Atherosklerose, insbesondere der herznahen und hirnversorgenden Gefäße. Im Labor lässt sich dieser Zustand mit der Bestimmung des Parameters für Lipoprotein-Phospholipase A2 bestimmen. Patienten mit diesem erhöhten Parameter verdoppeln ihr Risiko für einen ischämischen Schlaganfall, wohingegen die Patientengruppe mit Bluthochdruck ein um Faktor 5–7 erhöhtes Risiko für einen Apoplex aufweist. Die atherogene Dyslipidämie ist ein weiteres Kennzeichen des metabolischen Syndroms und besteht aus einer Aggregation von Lipoproteinanomalien, wie erhöhte Serumtriglycerid- und Apolipoprotein-B-Werte, erhöhte LDL- und erniedrigte HDL-Werte.[1,2] Die meisten Personen mit metabolischem Syndrom leiden an Übergewicht, Adipositas, viszeraler Adipositas und/oder Insulinresistenz; dies stellt ebenfalls ein zusätzliches kardiovaskuläres Risiko für diese Patienten dar.[1,2]

Diagnostische Kriterien

In den vergangenen Jahren wurden verschiedene internationale Leitlinien und Empfehlungen zur Diagnose des metabolischen Syndroms evaluiert.[1,2] Nichtsdestotrotz wurde vor Kurzem eine internationale Expertenempfehlung mit dem Ziel veröffentlicht, die diagnostischen Kriterien zu vereinheitlichen. Die in Tabelle 1 und 2 dargestellten diagnostischen Kriterien sind die umfassendsten und aktuellsten, die in der klinischen Praxis verwendet werden können. Voraussetzung für die Diagnose eines metabolischen Syndroms ist das Zutreffen von drei der in Tabelle 2 gezeigten fünf Kriterien.

Management und Behandlung des metabolischen Syndroms

Das primäre Ziel der klinischen Behandlung von Patienten mit metabolischem Syndrom ist die Verringerung des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse oder klinischer atherosklerotischer Erkrankungen wie Schlaganfall, akutem Koronarsyndrom oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Alle Komponenten des metabolischen Syndroms sollten mit einer optimalen Therapie nach aktuellen Leitlinien behandelt werden. Daher fokussiert sich die zentrale Therapie auf die Senkung des LDL-C-Wertes sowie auf die Kontrolle und Behandlung der arteriellen Hypertonie und des Diabetes mellitus. Des Weiteren ist es bei der Behandlung des metabolischen Syndroms von großer Bedeutung, die zugrunde liegenden Risikofaktoren wie Adipositas, Bewegungsmangel und atherogene Ernährung durch Änderungen des Lebensstils zu behandeln. Eine effektive Änderung des Lebensstils hat das Potenzial, die relevanten kardiovaskulären Risikofaktoren signifikant zu reduzieren. Tabelle 3 fasst die aktuellen Ziele und Empfehlungen für die Behandlung der einzelnen Risikofaktoren des metabolischen Syndroms zusammen.[1,3]

Entscheidend ist es, gemeinsam im Gespräch mit dem Patienten, die kardiovaskulären Risikofaktoren und das metabolische Syndrom zu besprechen. Ein zentrales Thema in der Sprechstunde ist dabei die erforderliche Körpergewichtsreduktion. Dieses Thema stellt eine ganz besondere Herausforderung dar. Übergewichtige werden nicht selten stigmatisiert und diskriminiert. Daher ist ein individueller Zugang für die ganz persönliche Situation des Patienten erforderlich. Eine Ernährungsberatung mit einem Coaching hinsichtlich einer notwendigen Lebensstiländerung ist meist sehr hilfreich. Und auch eine medikamentöse Therapie zur Körpergewichtsreduktion kann ein entscheidender Faktor bei der erfolgreichen Behandlung sein.

Der Wirkstoff Liraglutid ist zur Körpergewichtsreduktion ab einem Body-Mass-Index von 27 und einem weiteren Risikofaktor, oder aber ab einem Body-Mass-Index > 30 kg/m², ohne weitere Risikofaktoren, zugelassen. In den Studien mit Lira-glutid zeigte sich, dass etwa 95 % der Menschen unter der Therapie ca. 10 % des Körpergewichts in 12–16 Wochen reduzieren konnten. Hierbei wird vor allem das viszerale Bauchfett reduziert. Liraglutid hat das Potenzial, den Stresslevel zu regulieren und auf relativ einfachem Wege die Körpergewichtsreduktion zu bewältigen. Da dem Patienten ein reduziertes Hungersignal vermittelt wird, sinken auch der Stresspegel und damit Heißhungerattacken.[4] Zusammengefasst gilt es, mit dem Patienten die kardiovaskulären Risikofaktoren zu identifizieren und frühzeitig bereits vorhandene Endorganschäden wie Atherosklerose und linksventrikuläre Hypertrophie zu erkennen. Hierbei sind eine Ultraschalluntersuchung des Herzens sowie eine Untersuchung der hirnversorgenden und peripheren Gefäße zu empfehlen. Der Applikation von effektiven Blutdrucksenkern wie AT1-Antagonisten sowie CSE-Hemmern zur Plaquestabilisierung kommt hierbei eine besondere Schlüsselrolle zu. Auch unabhängig von der Höhe der LDL-Cholesterinparameter ist es sinnvoll, Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil und nachgewiesener Atherosklerose im Sinne einer Plaquebildung mit einem CSE-Hemmer zu behandeln. Hierbei kommen besonders die pleiotropen, plaquestabilisierenden Effekte zur Geltung. Patienten mit Diabetes mellitus und Atherosklerose sind somit als Hochrisikopatienten einzustufen. Im Hinblick auf die aktuelle Literatur ist eine konsequente Absenkung des LDL-Cholesterin-Parameters auf < 55 mg/dl anzustreben. Entscheidend ist hierbei, die Patienten über die zusätzlichen Effekte der Statine aufzuklären. In regelmäßigen Abständen sollte auch die Gesamt-CK (Kreatinkinase) überprüft werden, um myopathische Komplikationen frühzeitig zu erkennen. Derzeit stehen hocheffektive Statine mit Rosuvastatin zur Verfügung. Durch die zusätzliche Kombination mit 10 mg Ezetimib können viele Patienten den erforderlichen Zielbereich erreichen. Auch die konsequente Blutdrucksenkung durch beispielsweise einen Angiotensin-Rezeptorantagonisten in Kombination mit Amlodipin ist sinnvoll. Mit zunehmendem Body-Mass-Index steigt das Risiko für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie. Die Ausbildung des viszeralen Bauchfetts ist besonders mit der Entstehung einer arteriellen Hypertonie assoziiert. Das abdominale Bauchfett stellt ebenfalls einen wesentlichen kardiovaskulären Risikofaktor für die Entwicklung einer koronaren Herzerkrankung dar und geht somit auch signifikant mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität einher. Bei adipösen Patienten entwickelt sich statistisch signifikant häufiger eine Herzinsuffizienz als Folge einer koronaren Herzerkrankung und/oder arteriellen Hypertonie im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten. Darüber hinaus steigt signifikant bei dieser Patientengruppe auch das Risiko für ein Vorhofflimmern. Das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall wird somit noch mal weiter erhöht. Nicht unerwähnt sollte an dieser Stelle auch das Risiko für die Entwicklung von bestimmten Karzinomen bleiben. In prospektiven Studien wurde festgestellt, dass Übergewicht und Adipositas ein erhöhtes Risiko für zum Beispiel Ösophagus-, Mamma- und kolorektales Karzinom haben. Auch das Risiko für Prostatakarzinome steigt bei Männern.

Benefits einer Körpergewichtsreduktion

Die Vorteile einer Körpergewichtsreduktion liegen klar auf der Hand. Die Störung des Glucosestoffwechsels kann durch eine Körpergewichtsreduktion verbessert werden. Das Risiko, an einem manifes-ten Diabetes mellitus zu erkranken, sinkt. Auch die Parameter der Dyslipoproteinämie bessern sich erheblich. Insbesondere das Risiko für das Neuauftreten einer arteriellen Hypertonie wird statistisch signifikant gesenkt. Als Faustregel reduziert 1 kg Körpergewicht den systolischen Blutdruck um ca. 1 mmHg. Auch die linksventrikuläre Hypertrophie vermag sich unter der Körpergewichtsreduktion zu verbessern. Die Gesamtmortalität dieser Patientengruppe sinkt, die Lebensqualität steigt und Depressionen können gelindert werden.

Als Nachteil einer Körpergewichtsreduktion ist ein erhöhtes Risiko für Gallensteinerkrankungen aufzuführen. Auch die Knochendichte kann deutlich unter einer raschen Körpergewichtsreduktion leiden. Das Auftreten von Essstörungen kann verstärkt werden. Entscheidend ist somit vielmehr die Prävention des Übergewichts und der Adipositas. Eine frühzeitige Aufklärung, bereits im Schulkindalter, ist sicher zu befürworten.

Für die tägliche Praxis gilt es, frühzeitig die relevanten Patientengruppen zu identifizieren. Übergewicht muss nicht gleich Erkrankung bedeuten. Entscheidend ist, das individuelle kardiovaskuläre Risikoprofil zu bestimmen. Blutdruck, Cholesterin, Glucosestoffwechsel, Body-Mass-Index und viszerales Bauchfett sind mit einfachen Parametern zu bestimmen. Wichtig ist hierbei, die Patienten nicht zu stigmatisieren. Viele übergewichtige/adipöse Menschen haben bereits ein schlechtes Gewissen bezüglich ihrer Ernährung. Häufig ist sie Ausdruck einer Stressregulation und dient somit als Kompensationsstrategie. Vielen Patienten hilft es, die Alltagssituationen zu besprechen: Wie stellen sich die Essgewohnheiten dar? Welche Mahlzeiten werden im Tagesablauf eingenommen? Welche Möglichkeiten der körperlichen/sportlichen Aktivität gibt es? Zudem hilft es Patienten, wenn ihnen der Zusammenhang ihrer Stressbewältigung mit ihrer Ernährung erläutert wird. Somit werden gemeinsam Kompensationsmechanismen und Stressbewältigungsstrategien erarbeitet.

FAZIT

Das Hauptziel des klinischen Managements bei Patienten mit metabolischem Syndrom besteht darin, das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Schlaganfall, akutes Koronarsyndrom oder periphere arterielle Erkrankungen zu verringern. Daher sollten alle Komponenten des metabolischen Syndroms optimal behandelt werden. In dieser Hinsicht sollte sich die zentrale Therapie auf die Reduzierung des LDLC sowie auf die Kontrolle und Behandlung der arteriellen Hypertonie und des Diabetes konzentrieren. Darüber hinaus ist ein weiteres wichtiges Thema bei der Behandlung des metabolischen Syndroms, die zugrunde liegenden Risikofaktoren wie Übergewicht, Adipositas, körperliche Inaktivität und atherogene Ernährung durch Änderungen des Lebensstils zu behandeln. Eine wirksame Änderung des Lebensstils und Körpergewichtsreduktion reduziert diese metabolischen Risikofaktoren.

Der Autor

Dr. med. Engin Osmanoglou
Ärztlicher Direktor und Leiter des
Kardiologisch-Internistischen Zentrums der Meoclinic
10117 Berlin

engin.osmanoglou@meoclinic.de

[1] Grundy SM et al., Circulation 2005; 112(17): 2735–2752
[2] Alberti KG et al., Circulation 2009; 120(16): 1640–1645
[3] Mach F et al., Eur Heart J 2020; 41(1): 111–188
[4] Pi-Sunyer X et al., N Engl J Med 2015; 373(1): 11–22

Bildnachweis: Graficaprint (iStockphoto); privat

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