Herzinsuffizienz ist aktuell der häufigste Grund einer stationären Krankenhauseinweisung und betrifft von den über 75-Jährigen nahezu ein Viertel – mit hoher Morbidität und Mortalität. Die optimale Versorgung von Patienten mit diesem heterogenen Krankheitsbild stellt eine große medizinische und sozioökonomische Herausforderung dar.
Eine Aktualisierung der Leitlinie zu Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz wurde 2021 auf der Jahrestagung der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vorgestellt [1]. Zeitgleich wurden die Ergebnisse der EMPEROR-Preserved-Studie zum Einsatz des Sodium-Glucose-Transporter-2-Inhibitors (SGLT2i) Empagliflozin bei Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Funktion (HFpEF) veröffentlicht, deren Berücksichtigung jedoch nicht mehr möglich war [2].
Da seit 2021 weitere leitlinienverändernde Studien zur Herzinsuffizienz-Therapie publiziert wurden, stand auf dem diesjährigen ESC-Kongress ein kurzfristiges Leitlinien-Update an [3]. Die Änderungen betreffen führend Medikamentenregimes wie den Einsatz der SGLT2i, die intravenöse Eisensubstitution und einen Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (Finerenon). Im Folgenden sollen die aktuell empfohlenen Diagnose- und Behandlungsstrategien der Herzinsuffizienz mit besonderem Augenmerk auf die diesjährigen Neuerungen dargelegt werden.
Epidemiologie
Herzinsuffizienz gilt als globale Pandemie. Für 2019 wurde eine weltweite Prävalenz von 56 Millionen Menschen mit Herzinsuffizienz angenommen, was bedeutet, dass 1–3 % der Weltbevölkerung an einer Herzinsuffizienz leiden [4]. Aufgrund von verbesserter Diagnosestellung und Überlebensraten nach Diagnosestellung, weiterem Bevölkerungswachstum und längerer Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung ist weiterhin von einem Anstieg der Prävalenz auszugehen. Insbesondere ist von einem deutlichen Anstieg der Anzahl an Menschen mit HFpEF auszugehen, die in den USA bereits die Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz ausmachen, und nach Vorhersagen der vorherrschende Herzinsuffizienz-Phänotyp in den nächsten Jahren werden wird [5]. Die Prävalenz der Patienten mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion (HFrEF) blieb hingegen in der vergangenen Zeit konstant.
Die Mortalität der Herzinsuffizienz zeigte zuletzt eine tendenzielle Verbesserung, blieb jedoch mit einer 5-Jahres-Mortalität von ca. 50 % sehr hoch, wobei sich die Mortalität von HFrEF vergleichbar zu der von HFpEF darstellte. Die 1-Jahres-Mortalität akuter zu chronischer Herzinsuffizienz zeigte sich in Registerdaten mit 24 % zu 6 % deutlich höher [6-8]. Der Rückgang der Mortalität und auch der Zahl der Krankenhauseinweisungen wird vor allem auf die Etablierung der medikamentösen 4-fach-Therapie zurückgeführt, auch wenn hier flächendeckend noch Lücken in der optimalen Therapie verbleiben.
Diagnostik
Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, bestehend aus kardialen Symptomen wie Luftnot, Knöchelschwellung und körperlicher Abgeschlagenheit sowie möglichen begleitenden pathologischen Untersuchungsbefunden. Die Diagnosestellung erfordert neben diesen Symptomen und/oder klinischen Zeichen der Herzschwäche das objektivierbare Vorliegen einer kardialen Dysfunktion.
Als Basistests sollten bei allen Patienten ein 12-Kanal-EKG sowie ein Routinelabor durchgeführt werden. Zudem sollte ein NT-proBNP- oder BNP-Wert bestimmt werden, da diese einen hohen negativ prädiktiven Wert aufweisen und bei normalen Werten das Vorliegen einer Herzinsuffizienz unwahrscheinlich machen.
Im Algorithmus der ESC nimmt dann die Durchführung einer transthorakalen Echokardiografie zur Definition des Herzinsuffizienz-Phänotyps einen zentralen Stellenwert ein. Die Einteilung erfolgt anhand der systolischen linksventrikulären Funktion in HFrEF, Herzinsuffizienz mit mäßig eingeschränkter Pumpfunktion (HFmrEF) und HFpEF. Zur weiteren Abklärung der Ätiologie sind je nach vermuteter Genese weiterführende Untersuchungen erforderlich: Herz-MRT, eine nicht invasive Ischämiediagnostik, eine Koronarangiografie, ggf. ein Rechtsherzkatheter und ggf. eine Myokardbiopsie. Bei spezifischen Fragestellungen (z. B. bei V. a. Amyloidose) können zusätzliche Untersuchungen nötig sein.
Medikamentöse Therapie der HFrEF
Die Diagnose einer HFrEF erfordert das Vorhandensein von Symptomen und/oder Zeichen der Herzinsuffizienz sowie eine HFrEF ≤ 40 %. Die Pharmakotherapie ist das Fundament der Behandlung. Deren Ziele sind Reduktion der Mortalität, Verhindern von Progression und Re-Hospitalisierungen sowie eine Besserung der Lebensqualität der Patienten. Sie basiert weiterhin auf den in der Leitlinie von 2021 definierten 4 Säulen (Klasse-I-Empfehlung) β-Blocker, Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA), Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI, präferenziell) / alternativ ACE-Hemmer (ACE-I) oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), sowie einem SGLT2-Inhibitor. Mittlerweile hat sich gezeigt, dass es prognostisch relevant ist, mit allen 4 Substanzen optimalerweise gleichzeitig zu beginnen und rasch auf die empfohlenen Zieldosen aufzutitrieren. Zudem ist bei klinischen Zeichen der Dekompensation die Gabe eines Schleifendiuretikums empfohlen.
Die i. v. Eisensubstitution erhielt im Update der Leitlinien 2023 aufgrund der in den vergangenen Jahren veröffentlichten Studien nun eine Klasse-I-Empfehlung bei symptomatischen Patienten mit HFrEF oder HFmrEF und vorliegendem Eisenmangel (ESC-Definition Serumferritin < 100 µg/l bzw. Serumferritin 100–300 µg/l und Transferrinsättigung < 20 %) zur Besserung der Herzinsuffizienz-Symptome und Lebensqualität [9,10]. Bezüglich der Gabe von i. v. Eisen zur Reduktion möglicher Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz besteht weiter eine IIa-Indikation.
In Abhängigkeit von Ätiologie und Fortschreiten der Erkrankung sind weitere medikamentöse (u. a. Antikoagulation, Ivabradin, lösliche Guanylatcyclase-Inhibitoren), prozedurale (Pulmonalvenenisolation, interventionelle Therapie begleitender Klappenvitien, myokardiale Re-Vaskularisation) und Device-Therapien (Defibrillator[ICD]-Implantation, kardiale Resynchronisationstherapie) indiziert.
Herzklappen- & Device-Therapie der HFrEF
Bei HFrEF mit begleitender hochgradiger Aortenklappenstenose wäre ein Aortenklappenersatz (bei hohem OP-Risiko präferenziell interventionell) anzustreben. Bei funktioneller hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz ist die interventionelle Edge-to-edge-Reparatur mittlerweile etabliert. In den vergangenen Jahren rückte die früher häufig vernachlässigte Trikuspidalklappe und hier die sekundäre Insuffizienz der Klappe in den Fokus. Bisherige Studiendaten zeigen, bei entsprechend selektionierten Patienten, vielversprechende Ansätze bezüglich einer Reduktion der Trikuspidalinsuffizienz, jedoch steht der Beweis hinsichtlich einer Verbesserung der kardiovaskulären Prognose noch aus. In der kürzlich veröffentlichten prospektiv randomisierten Studie TRILUMINATE konnte eine Verbesserung des kombinierten Endpunkts nach Clipping der Trikuspidalklappe im Vergleich zur optimalen Pharmakotherapie beobachtet werden, der Endpunkt war getrieben von einer Verbesserung der Lebensqualität [11].
Bezüglich der Indikationsstellung für die ICD-Implantation bleiben die bisherigen Leitlinienempfehlungen bestehen – mit einer Klasse-I-Indikation im Zuge der Sekundärprävention. Bezüglich der primärprophylaktischen ICD-Implantation besteht eine Klasse-I-Indikation bei Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, welche unter mindestens 3-monatiger optimaler Herzinsuffizienz-Therapie weiterhin eine symptomatische Herzinsuffizienz mit einer systolischen linksventrikulären Funktion ≤ 35 % haben. Für Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie besteht bezüglich der ICD-Indikation im oben geschilderten Fall weiterhin eine IIa-Empfehlung.
Therapie der HFmrEF
Für Patienten mit HFmrEF (systolischer linksventrikulärer Funktion von 41–49 %) besteht seit dem Leitlinien-Update nun eine Klasse-I-Indikation für die Gabe von Dapagliflozin bzw. Empagliflozin. Diese Empfehlung basiert auf den Ergebnissen der Studien DELIVER und EMPEROR-Preserved [12,2]. Die Substanzklassen ACE-Hemmer/ARNI, MRA und β-Blocker behalten hier ihre Klasse-IIb-Empfehlung, da die diesbezüglichen Studien (PARAGON-HF, TOPCAT etc.) lediglich einen positiven Trend gezeigt hatten, jedoch keine Signifikanz bezüglich der Reduktion herzinsuffizienzbedingter Hospitalisierungen und kardiovaskulärer Mortalität (Abb. 1) [13,14].
Bedacht werden muss, dass viele Patienten mit HFmrEF aufgrund anderer Indikationen (z. B. chronisches Koronarsyndrom, Vorhofflimmern, Hypertonus) eine Indikation für die Therapie mit einer der oben genannten Substanzklassen besitzen.
Diagnosestellung der HFpEF
Zur Diagnosestellung einer HFpEF werden das Vorliegen von Symptomen und/oder klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz sowie eine systolische linksventrikuläre Funktion ≥ 50 % gefordert, sowie zusätzlich objektivierbare Zeichen struktureller und/oder funktioneller kardialer Abnormalitäten mit Vorliegen einer diastolischen Dysfunktion bzw. erhöhten linksventrikulären Füllungsdrucken inklusive erhöhter natriuretischer Peptide (NP).
Patienten mit HFpEF sind im Vergleich zu Patienten mit HFrEF und HFmrEF häufig bereits älter und weiblichen Geschlechts. Zudem weisen sie häufiger kardiovaskuläre und nicht kardiovaskuläre Komorbiditäten auf.
Therapie der HFpEF
In der ESC-Leitlinie von 2021 war zur Therapie der HFpEF nur eine Empfehlung zum Screening und zur Therapie von kardiovaskulären und nicht kardiovaskulären Komorbiditäten sowie zur Gabe von Diuretika bei Vorliegen einer kardialen Dekompensation zur Symptomreduktion ausgesprochen worden.
Aufgrund der Studienergebnisse der vergangenen beiden Jahre zu SGLT2-Inhibitoren bei Patienten mit HFpEF, insbesondere aus EMPEROR-Preserved (Empagliflozin) und DELIVER (Dapagliflozin), ist nun mit Klasse-IA-Empfehlung die Gabe eines der beiden Medikamente angezeigt. In den ESC-Leitlinien fehlt im Gegensatz zu den amerikanischen eine Empfehlung für den Einsatz eines ARNI bei Patienten mit HFpEF (IIb-Empfehlung) (Abb. 2) [15].
Akute Herzinsuffizienz
Im Hinblick auf die akute Herzinsuffizienz ergaben sich aus den Studien der vergangenen Jahre neue Aspekte zum Einsatz von Diuretika und SGLT2i sowie zur raschen Etablierung eines Pharmkotherapieregimes.
Bezüglich der Diuretikatherapie sahen die Autoren des Leitlinien-Updates von einer Anpassung der Leitlinie von 2021 ab. Mittlerweile konnte in der ADVOR-Studie mit i. v. Gabe von Acetazolamid bei Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz ein positives Ergebnis bezüglich des primären Endpunktes, einer rascheren Rekompensation binnen 3 Tagen, gezeigt werden [16]. Die Resultate geben somit Hinweise auf einen Benefit durch die Hinzunahme von Acetazolamid zur bisherigen Diuretikatherapie, jedoch sind weitere Daten zu Langzeitergebnissen und Sicherheitsendpunkten ausstehend.
Bezüglich SGLT2i bei akuter Herzinsuffizienz empfehlen die Autoren den Beginn bei Patienten mit klinischer Stabilität, wobei hinsichtlich der Gefahr des Auftretens einer diabetischen Ketoazidose ein besonderes Augenmerk auf Patienten mit bekanntem Typ-2-Diabetes (T2D) gelegt werden sollte [17]. Für Typ-1-Diabetiker besteht eine Kontraindikation für die Therapie mit SGLT2i.
Bezüglich der Etablierung des Medikationsregimes der Herzinsuffizienz empfiehlt das Update der ESC-Herzinsuffizienz-Leitlinien eine rasche und intensive Implementierung der evidenzbasierten Therapie der „fab four“ (SGLT2i, MRA, β-Blocker und ARNI) vor Krankenhausentlassung und Auftitration während regelmäßiger ambulanter Verlaufsvisiten in den ersten 6 Wochen nach der stationären Krankenhausbehandlung, mit dem Ziel, die Rehospitalisierungsrate und die Mortalität zu senken (Klasse I). Im Zuge der Verlaufsvisiten sollte insbesondere auf Zeichen der erneuten Dekompensation, die Blutdruckwerte und die Herzfrequenz geachtet werden. Außerdem sollten während der Vorstellungen regelmäßig Laborkontrollen von NT-proBNP, Serumkalium und Nierenretentionsparametern erfolgen [18,19].
Komorbiditäten & Herzinsuffizienz
Bezüglich kardiovaskulärer Komorbiditäten stehen Rhythmusstörungen, chronisches Koronarsyndrom, Herzklappenerkrankungen, Bluthochdruck und Schlaganfälle im Vordergrund und sollten gemäß der aktuell geltenden Leitlinien therapiert werden.
Die Liste der begleitenden nicht kardiovaskulären Erkrankungen betrifft ein sehr heterogenes Spektrum aus Diabetes mellitus, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Adipositas, Frailty, Anämie und Eisenmangel, Nierenfunktionsstörungen, Elektrolytentgleisungen, Lungenerkrankungen inklusive Schlafapnoe, Hyperlipidämie, erektiler Dysfunktion, Depressionen, onkologischen Erkrankungen und Infektionskrankheiten, welche alle einen wechselseitigen Einfluss auf die Herzinsuffizienz und vice versa haben können.
Das Leitlinien-Update adressiert insbesondere Patienten mit begleitendem T2D und Niereninsuffizienz. Hier wird eine Therapie mit einem SGLT2i [20,21] (vornehmlich Dapagliflozin oder Empagliflozin) zur Reduktion des Risikos einer Krankenhauseinweisung aufgrund einer Herzinsuffizienz oder eines kardiovaskulären Todes (Klasse I) empfohlen, sowie zur Reduktion des Risikos einer Krankenhauseinweisung aufgrund einer Herzinsuffizienz die Therapie mit dem MRA Finerenon (Klasse I) [22,23].
Interdisziplinärer Ansatz zur Prävention
Bezüglich der Prävention des Auftretens einer Herzinsuffizienz ist die Reduktion der Risikofaktoren essenziell. So sollten Patienten vor allem ermutigt werden, alltäglich körperliche Aktivitäten in ihren Tagesablauf einzubauen. Übergewicht sollte vermieden werden. Auch ist bei Rauchern eine Beendigung des Nikotinkonsums unabdingbar. Weitere präventive Maßnahmen sind die Durchführung der von der STIKO empfohlenen Schutzimpfungen sowie die frühzeitige und korrekte antiinfektive Therapie bei mikrobiellen Infekten. Im Zuge onkologischer Therapien mit potenziell kardiotoxischen Medikamenten oder Thoraxbestrahlungen sind regelmäßige kardiologische Kontrollen mit konsekutiver Therapieanpassung als präventive Maßnahmen empfohlen. Zudem sollte die Therapie der oben genannten Komorbiditäten bereits vor Auftreten einer Herzinsuffizienz beginnen.
Interdisziplinäre Versorgung
Da Herzinsuffizienz eine häufige Erkrankung mit chronischem Verlauf ist, müssen die Betroffenen langfristig bezüglich Therapieadhärenz (Trinkmenge, Medikamenten-Compliance, Symptomwahrnehmung) begleitet und motiviert werden. Eine entsprechende Patientenedukation ist für ein effektives Management der Herzinsuffizienz unerlässlich. Es erlaubt den Patienten, ihre Krankheit besser zu verstehen, und hat positiven Einfluss auf die Adhärenz zu Selbstmonitoring und Therapieplänen.
Bei der langfristigen ambulanten Behandlung ist der Einsatz von Heart Failure Nurses erstrebenswert. Die Leitlinie von 2021 empfiehlt (Klasse I) diesbezüglich multidisziplinäre Versorgungsprogramme, z. B. die Versorgung in einem Herzinsuffizienz-Netzwerk mit ambulanten und stationären Heart Failure Units.
Bezüglich der Durchführung eines Telemonitorings besteht weiterhin eine Klasse-IIb-Indikation, welche sich im Zuge des Leitlinien-Updates nicht verändert hat. In Deutschland gehört Telemonitoring seit 2020 gemäß G-BA-Beschluss zum ambulanten Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenkassen. Anspruch auf eine solche intensivierte Begleitung haben Patienten in den NYHA-Stadien II–III und mit einer linksventrikulären Pumpfunktion < 40 %, die bereits mit einem CRT(kardiales Resynchronisationstherapie)- oder ICD-System behandelt sind oder im vergangenen Jahr wegen Herzinsuffizienz in stationärer Behandlung waren [24].
FAZIT:
Im Leitlinien-Update der ESC von 2023 ergaben sich insbesondere Neuerungen bei der Behandlung von Patienten mit HFpEF. Die Vielzahl sowie die Frequenz an neuen relevanten Studienergebnissen demonstrieren die große Relevanz der Herzinsuffizienz-Therapie aus Sicht von Behandlern und Patienten, aber auch unter gesundheitsökonomischen Gesichtspunkten.
Der Autor
Prof. Dr. med. Philip Raake
Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie
Direktor I. Medizinische Klinik Universitätsklinikum Augsburg
Der Autor
Dr. med. Georg Waidhauser
Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie
Leitung Herzinsuffizienzambulanz I. Medizinische Klinik Universitätsklinikum Augsburg
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