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Gynäkologie

Gewichtsreduktion als Schlüssel

Adipositas und Kinderwunsch: Viele Probleme und eine Lösung

Dr. rer. nat. Reinhard Merz

30.8.2021

Adipositas ist die Krankheit des 21. Jahrhunderts und viele Patientinnen sind schon im fertilen Alter stark übergewichtig. Dann müssen bei Kinderwunsch viele Probleme gelöst werden, denn praktisch jeder Schritt von der Konzeption bis zur Entbindung ist mit erhöhten Risiken verbunden. Die einzige Lösung ist Gewichtsreduktion. Eine echte Herausforderung – nicht nur für den Frauenarzt.

Eine retrospektive Analyse von 290 000 Schwangerschaften konnte bereits vor 20 Jahren einen eindeutigen Zusammenhang zwischen maternaler  Adipositas und schweren fetomaternalen Schwangerschaftskomplikationen herstellen [1]. Das individuelle Risiko steigt dabei mit der jeweiligen Zunahme des maternalen Body-Mass-Index (BMI) an. Eine frühzeitige Erfassung dieser Komorbiditäten und entsprechende Adaptierung des geburtshilflichen Managements ist daher obligat.

Problem 1: Schwanger werden

Neben Alter, familiärer Prädisposition und Lebensstil ist Adipositas einer der wesentlichen Risikofaktoren für die Entstehung des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS). Frauen mit einer Glucose- toleranzstörung und Insulinresistenz, die bei ­Adipositas gehäuft auftritt, haben häufiger ein PCOS. Anders herum haben Frauen mit PCOS häufiger eine Insulinresistenz bzw. eine gestörte Glucosetoleranz. Die verstärkte Stimulation ovarieller IGF-1-­Rezeptoren durch die Hyperinsulinämie bei Insulinresistenz ist für die Entstehung der Follikelreifungsstörung bei PCOS mit verantwortlich. Die daraus resultie­r­ende Hyperandrogenämie führt zu einer Störung der gonadalen Achse, dadurch wird die Follikelreifungsstörung verstärkt. Patientinnen mit einem PCOS haben daher häufig eine mindestens eingeschränkte Fertilität.

Problem 2: Schwanger bleiben

Ist Frau dann doch schwanger geworden, lauern auch hier stark erhöhte Risiken. So ist das Abortrisiko von adipösen Schwangeren um bis zu 50 % gegenüber Normgewichtigen erhöht, nach reproduktionsmedizinischen Maßnahmen sogar um das 3- bis 4-Fache. Ein erhöhtes Risiko für schwangerschaftsinduzierte Hypertonie, Präeklampsie und Gestationsdiabetes rundet die ungünstige Prognose ab. Studien zeigen auch ein 1,3- bis 1,5-fach erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt bei adipösen Schwangeren.

Problem 3: Pränatale Diagnostik

Auch das Fehlbildungsrisiko ist bei adipösen Schwangeren höher. In einer skandinavischen Kohortenstudie an mehr als 1,2 Millionen Schwangeren konnte das deutlich erhöhte Risiko für kongenitale Anomalien bei maternalem Übergewicht und Adipositas unterstrichen werden [2]. Insbesondere für Neuralrohrdefekte, kardiovaskuläre Anomalien, orofaziale Spaltbildungen, Omphalozele, Analatresie und Extremitätenfehlbildungen konnten erhöhte Inzidenzraten in Zusammenhang mit einem erhöhten maternalen BMI nachgewiesen werden. Demgegenüber stehen die deutlich eingeschränkten Möglichkeiten der sonografischen Diagnostik bei manifester Adipositas. Die nachhaltige Beeinträchtigung der Bildqualität bei erhöhtem maternalen BMI zeigt sich insbesondere im Zuge des Ersttimester-Screenings. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl die midsagittale Schnittführung zur Nackentransparenz-Messung als auch die korrekte Einstellung des fetalen Nasenbeins mit zunehmendem BMI signifikant erschwert ist. Die Reduktion der cfDNA im maternalen Blut führt zu einem Anstieg, der nicht auswertbaren Testergebnisse bei einem nicht invasiven Pränataltest [3].

Problem 4: Schwangerschaftsüberwachung

Jede Schwangere sollte bei Erstvorstellung über die empfohlene Gewichtszunahme während der Schwangerschaft individuell aufgeklärt werden [4]. Das Risiko eines intrauterinen Fruchttodes steigt bei erhöhtem maternalen Gewicht mit jeder BMI-Klasse an, am deutlichsten nach der vollendeten 39. Schwangerschaftswoche. Angenommen wird eine multifaktorielle Genese mit plazentaren Veränderungen (dysfunktionell, inflammatorisch) im Zusammenspiel mit metabolischen und hormonellen Störungen als wesentliche Mediatoren. Ein Hauptthema der vorgeburtlichen Überwachung ist die korrekte Bestimmung des fetalen Gewichts, um eine fetale Wachstumsrestriktion mit entsprechend erhöhtem Risiko für deletäre Schwangerschaftskomplikationen wie einen intrauterinen Fruchttod (IUFT) genauso feststellen zu können wie eine fetale Makrosomie mit u. a. potenziell fatalen geburtsmechanischen Folgen. Adipöse Schwangere haben ein erhöhtes Risiko für ein hohes Geburtsgewicht (> 4 000 g OR 2,17; > 4 500 g OR 2,77) [5].

Problem 5: Entbindung

So wie die sonografische Überwachung des Feten durch eine maternale Adipositas eingeschränkt ist, so sind auch die Möglichkeiten fetaler Zustandsüberwachung (fetale Herzfrequenz im CTG) deutlich limitiert. Adipöse Schwangere haben neben dem bereits erwähnten IUFT- und Frühgeburtsrisiko auch eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine Reihe von peri- und subpartualen Problemsituationen. Frauen mit einem erhöhten BMI werden signifikant häufiger eingeleitet, zeigen ebenso häufig einen prolongierten Spontangeburtsversuch. Die Sectiorate ist gegenüber normalgewichtigen Schwangeren erhöht [6].

Gewichtsreduktion als Lösung

In der Behandlung adipöser Frauen mit Kinderwunsch steht an erster Stelle daher die Gewichtsreduktion. Frauenärzte sollten das Thema mit ­Patientinnen im fertilen Alter aktiv ansprechen und auch mögliche Lösungsansätze anbieten. Die vorliegenden Studien lassen den Rückschluss zu, dass ein Lebensstil mit vermehrter Bewegung und adäquater Ernährung präkonzeptionell positive ­Auswirkungen sowohl auf die Schwangerschaft als auch auf die Entbindung und die Zeit danach haben kann. Durch eine Gewichtsreduktion lässt sich ­ferner die Erfolgsrate reproduktionsmedizinischer Maßnahmen signifikant steigern. Frauen, die sich in eine reproduktionsmedizinische Behandlung begeben, sollten vor Beginn der Behandlung daher nachdrücklich über den Nutzen einer Gewichts­reduktion aufgeklärt werden.

1 Sebire NJ et al., Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1175 –1182
2 Persson M et al., Brit Med J 2017; 357: j2563
3 Rose NC, Clin Obstet Gynecol 2016; 59: 140–147
4 Institute of Medicine and National research Council of The National Academies. Weight gain during pregnancy. Nat Acad Press; 2009
5 Gaudet L et al., J Obstet Gynaecol Can 2014; 36: 776–784
6 Weichert J, Privatarzt Gynäkol 2019; 10(1): 8–11

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