Wenn eine orale oder enterale Ernährung nicht mehr ausreicht, kann die parenterale Ernährung zur wichtigen Therapieoption werden. Doch wie lässt sich die aufwendige Versorgung korrekt abrechnen? Ein Überblick anhand eines Falles über Indikation, Erstattung und relevante GOÄ-Positionen.
Tumorerkrankungen sind häufig mit Mangelernährung verbunden. In deren Folge kommt es zu einem fortschreitenden Gewichtsverlust sowie stark eingeschränkter Lebensqualität und einer sich verschlechternden Prognose. Die multifaktoriell bedingte Tumorkachexie gilt als eine der häufigsten Todesursachen onkologischer Patienten und Patientinnen. Insbesondere die Tumoren des Kopf-Hals-Bereichs und des Verdauungstrakts führen oft zu starken Kau- und Schluckbeschwerden bzw. zu Passagehindernissen, die eine adäquate orale oder enterale Ernährung unmöglich machen. Daraus ergibt sich die Indikation zur parenteralen Ernährung (PE). Inzwischen zeigen viele Studien, dass über eine PE nicht nur die Lebensqualität verbessert, sondern auch die Therapie effizienter wird. Lösungen zur PE sind Arzneimittel und als solche bei entsprechender Indikation auch verordnungs- und erstattungsfähig.
Die Indikation
Parenterale Ernährung ist bei Patienten bzw. Patientinnen indiziert, die nicht ausreichend oral oder enteral ernährt werden können. Nach den Vorgaben der DGEM-Leitlinie ist eine PE indiziert, wenn [1]:
Dies betrifft vor allem Patienten und Patientinnen, die aufgrund einer Krankheit oder Krankheitszuständen über einen längeren Zeitraum (z. B. 3 Tage und mehr) nicht oral oder über eine Magensonde zu ernähren sind. Dies trifft zu bei [2]:
Verordnungsfähigkeit/Erstattungsfähigkeit
Alle Komponenten – auch die nicht verschreibungspflichtigen – zur parenteralen Ernährung sind verordnungs- und erstattungsfähig. Diese Regelung gilt nicht nur für den privatmedizinischen Bereich, sondern auch für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In diesem Zusammenhang zählt die Ausnahmeregelung vom Verordnungsausschluss gem. „Zugelassene Ausnahmen zum gesetzlichen Verordnungsausschluss“ nach § 34 Abs. 1 Satz 2 SGB V (OTC-Übersicht): „Lösungen und Emulsionen zur parenteralen Ernährung einschließlich der notwendigen Vitamine und Spurenelemente.“ Diese Ausnahmeregelung ist weitgehend unbekannt. So ist mit der Verordnung parenteraler Ernährung auch im privatmedizinischen Bereich immer noch die Gefahr der Rückfrage durch die zuständige private Krankenversicherung gegeben. Solche Rückfragen führen dann doch zu einem zusätzlichen Arbeitsaufwand bezüglich der Begründung und ggf. der Übermittlung der geforderten Dokumentationen etc.
In diesem Zusammenhang äußerte sich ein niedergelassener Onkologe anlässlich des Deutschen Krebskongresses (DKK): „Ich verordne als Onkologe Lösungen zur parenteralen Ernährung, ohne Probleme. Mein Kollege als hausärztlicher Internist hält sich da extrem zurück, wegen Nachfragen, Prüfungen und anderen reglementatorisch-bürokratischen Belastungen. Das führt zur Benachteiligung der betroffenen onkologischen Patienten im niedergelassenen Bereich.“
DER FALL
Häusliche Palliativversorgung
Patientin, 68 Jahre alt, 176 cm, 54 kg, metastasierendes Pankreas-Ca in der häuslichen Palliativversorgung. Die Patientin wurde zweimal operiert (Hemikolektomie und Dünndarmteilresektion), wodurch eine chronische Diarrhö resultierte. Letztere machte einen Volumenersatz durch Infusionen notwendig. Bei der Entlassung wurde eine Magensonde gelegt. Die Patientin wird zweimal wöchentlich vom Hausarzt besucht und von der Palliativeinheit versorgt. Bei den Besuchen wurden neben den eingehenden Gesprächen eine körperliche Untersuchung von Herz-Kreislauf, Thorax und Abdomen durchgeführt.
Für den Besuch ist die GO-Nr. 50 zuzüglich Wegegeld sowie für die körperliche Untersuchung die GO-Nr. 7 zu berechnen. Der Ganzkörperstatus nach GO-Nr. 8 wird nicht regelhaft bei jedem Besuch durchgeführt, sodass diese Leistung nur bei gelegentlich durchgeführtem Ganzkörperstatus zur Abrechnung kommt. Die regelmäßig erbrachte Leistung nach GO-Nr. 4 für die Gespräche mit den Bezugspersonen ist im Behandlungsfall (1 Monat bei gleicher Erkrankung) nur einmal berechnungsfähig. Sie wird somit einmal im Monat berechnet. Nicht zu vergessen ist die Berechnung der Gebühr nach GO-Nr. 15. Diese, für flankierende therapeutische und soziale Maßnahmen zu berechnende Gebühr, kann einmal im Kalenderjahr abgerechnet werden. Sie hat jedoch zur Voraussetzung, dass der Patient bzw. die Patientin an einer chronischen Erkrankung leidet. Letzteres trifft bei der Patientin zu. Zudem sollte formal die geforderte kontinuierliche ambulante Betreuung erkennbar sein. Auch die flankierenden therapeutischen und sozialen Maßnahmen sollten dokumentiert sein. Diesbezüglich erfolgen gelegentliche Rückfragen seitens der privaten Krankenversicherungen, oft mit dem Hinweis, dass die sozialen Maßnahmen nicht erkennbar seien.
Befundbesprechung
Nach einigen Tagen findet die Befundbesprechung statt. Der Patientin wird die endoskopische Untersuchung zur differenzialdiagnostischen Sicherung der Verdachtsdiagnose eines Reizdarmsyndroms vorgeschlagen.
Therapieeinleitung
Die Endoskopie wird in der gastroenterologischen Fachpraxis durchgeführt. Nach Sicherung der Diagnose findet ein ausführliches Gespräch über die Erkrankung, die Therapie- und Ernährungsmöglichkeiten statt. Ebenso werden begleitende psychosomatische Gespräche durchgeführt. Die Patientin bekommt auf eigenen Wunsch einen gesonderten schriftlichen Ernährungsvorschlag ausgehändigt.
Mit der Patientin werden Termine für regelmäßige unterstützende therapeutische Gespräche vereinbart.
Der Autor
Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de
Dr. Dr. Peter Schlüter ist promovierter Naturwissenschaftler und Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin mit betriebswirtschaftlich optimierter Praxis niedergelassen. Als Berater zu allen Fragen der Praxisorganisation, Praxismanagement und Abrechnung ist er seit 1987 tätig.
