Das Merkelzellkarzinom gehört zu den seltenen Hauttumoren, ist aber ein aggressiver und häufig metastasierender Tumor mit einer hohen Mortalität. Therapie der Wahl ist die operative Entfernung. Wie können diese und andere Leistungen rund um die Therapie abgerechnet werden?
Vom Merkelzellkarzinom (MCC) betroffen sind vor allem hellhäutige Menschen im Alter von über 50 Jahren. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung eines MCC sind eine hohe kumulative UV-Strahlenbelastung und eine über einen langen Zeitraum bestehende Immunsuppression – ähnlich wie bei anderen epithelialen Tumoren wie dem Plattenepithelkarzinom, dem Basalzellkarzinom und auch dem Morbus Bowen. So haben Menschen mit einer Immunschwäche ein etwa 10- bis 20-fach höheres Risiko, ein MCC zu entwickeln. Die wichtigsten Merkmale des MCC werden durch das Akronym „AEIOU“ beschrieben. Dabei steht „A“ für asymptomatisch/schmerzlos, „E“ für Expansion, „I“ für immunsupprimierter Patient, „O“ für das Alter (Older) und „U“ für UV-exponierte Haut.
Ebenso wie bei anderen Hautkrebsarten erfolgt auch beim MCC die Diagnosestellung histologisch. Daneben müssen bei Verdacht oder bestätigtem Befund die regionären Lymphknoten (LK) mittels Ultraschall untersucht werden, da sich das MCC rasch lymphogen ausbreitet. Schon bei der Erstdiagnose weisen bis zu 20 % der Patienten eine LK-Metastasierung auf. Sind die regionären Lymphknoten nicht erkennbar vom Tumor befallen, wird empfohlen, den dem Tumor am nächsten liegenden Lymphknoten (Schildwächterlymphknoten, Sentinel-Lymphknoten), operativ zu entfernen und histologisch zu untersuchen. Dies liefert einen entscheidenden Parameter für die prognostische Einschätzung: Patienten mit noch kleinen Tumoren ohne Schildwächterlymphknotenbefall haben erheblich bessere Überlebenschancen. Bei positivem Lymphknotenbefall schließen sich weitere bildgebende Untersuchungen (Ultraschall, CT und/oder MRT) an, um das Ausmaß der Tumorausbreitung festzustellen.
Fallbeispiel
Ein 77-jähriger Landwirt stellt sich wegen einer knapp 4 mm großen, erhabenen, kugelförmigen und glänzenden Hautveränderung am linken Unterarm vor. Er habe diesen kleinen „Fleck“ vor einigen Wochen entdeckt. Dieser sei dann recht schnell größer geworden, was ihn verunsichert habe. Ansonsten sei der normgewichtige Patient bisher immer gesund gewesen, die vor knapp einem Jahr beim Hausarzt durchgeführte Gesundheitsvorsorge war unauffällig.
Die daraufhin erfolgende Untersuchung der Haut im Sinne eines Hautkrebs-Screenings wird durch die dermatoskopische Untersuchung einiger suspekter Hautareale ergänzt. Dabei zeigen sich neben der vom Patienten bereits genannten Hautveränderung multiple Naevi, vor allem am Rücken. Weiterhin findet sich eine hell pigmentierte, ca. 5 mm große, erhabene Effloreszenz am Unterschenkel, die als Histiozytom anzusehen ist, sowie zwei kleine Hämangiome periumbilikal. Axillär finden sich einige Fibroma pendulans. Da auf die untersuchte suspekte Hautveränderung drei der Kriterien der ABCDE-Regel (Abb.) zutreffen, wird eine videosystemgestützte Untersuchung und Bilddokumentation durchgeführt und das Ergebnis mit dem Patienten ausführlich erörtert. Für die Entfernung der Hautveränderung in Lokalanästhesie wird ein gesonderter Termin vereinbart.
Die Erörterung im Rahmen der Erstfeststellung eines Hauttumors mit all den sich ergebenden Konsequenzen erfüllt den Leistungsinhalt der Gebühr nach
GO-Nr. 34, die damit abgerechnet werden kann. Es stellt sich immer wieder die Frage nach der Berechnungsfähigkeit der Dermatoskopie nach GO-Nr. 750 neben der GO-Nr. 612A für die videogestützte Untersuchung. Hier gibt es keine Ausschlussbestimmung in der GOÄ. Zudem handelt es sich um zwei komplett verschiedene Leistungen, die sich gegenseitig ergänzen – nicht jedoch ausschließen. Seitens der privaten Krankenversicherer wird nur oft die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit gestellt, beide Leistungen zu erbringen. Als Begründung sollte daher schon in der Rechnung die unterschiedliche Lokalisation der untersuchten Hautveränderungen angegeben werden. Damit entfällt sehr oft die entsprechende Nachfrage seitens der privaten Krankenversicherer (Tab. 1).
Zum vereinbarten Termin wird die Hautveränderung in Lokalanästhesie entfernt und zur histologischen Beurteilung weitergeleitet. Es erfolgt der Wundverschluss mittels Einzelknopfnaht, Verband und Druckverband (Tab. 2).
Bei dem nach der Operation vereinbarten Kontrolltermin erscheint der Patient zum Verbandwechsel und zur Besprechung des histologischen Ergebnisses (Tab. 3).
Da bei den Wundkontrollen die Ausschlussregelung für die Leistungen nach Nr. 1 und/oder 5 neben Sonderleistungen der Abschnitte C bis O gilt, wird auf die Berechnung der Sonderleistungen (GO-Nrn. 200 und 204) verzichtet. Dabei sollte nicht die Berechnung der Sachkosten entsprechend § 10 GOÄ für den Verband und den Druckverband -soweit dieser noch notwendig sein sollte – vergessen werden. Auch wenn die Verbandleistungen wegen der Ausschlussbestimmungen nicht berechnet werden können, sind dennoch die entstandenen Sachkosten in Rechnung zu stellen (Tab. 4).
Der später durchzuführende Fadenzug ist mit der GO-Nr. 2007 zu berechnen. Auch hier würde die Berechnung der Beratung und der symptombezogenen Untersuchung eine deutlich höhere Punktzahl ergeben, sodass diese berechnet werden. Wegen der umfangreichen Beratung zum Abschluss der Behandlung ist auch die GO-Nr. 3 neben der GO-Nr. 5 zu berechnen. Ggf. ist nach dem Fadenzug noch ein Verband anzubringen, der ebenfalls nicht gesondert berechnungsfähig ist. Hier sind jedoch die Sachkosten für den Verband als Auslagen in Rechnung zu stellen (Tab. 5).
Die wichtigsten Abrechnungspositionen finden Sie nochmals zusammengefasst in den Tabellen 6 und 7.
Der Autor
Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de
Dr. Dr. Peter Schlüter ist promovierter Naturwissenschaftler und Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin mit betriebswirtschaftlich optimierter Praxis niedergelassen. Als Berater zu allen Fragen der Praxisorganisation, Praxismanagement und Abrechnung ist er seit 1987 tätig.
