Indikatordermatosen, auch kutane Marker genannt, sind spezifische Hautveränderungen, deren Ursache auf dem Vorliegen einer meist systemischen Erkrankung beruht. Die Haut kann dabei als „Spiegel“ des Körperinneren ein diagnostischer Wegweiser sein. Solche Erkrankungen können beispielsweise Stoffwechselstörungen, Mangelzustände, systemische Infektionen oder Immundefekte sein, berufsbedingte Allergien oder eine HIV-Infektion. Aber auch eine ausgeprägte Candidose, ein Karposi-Syndrom oder eine therapieresistente Herpes-simplex-Infektion können Indikatorerkrankungen darstellen. Die frühzeitige Erkennung einer Indikatordermatose kann entscheidend für die Diagnose und Behandlung der eigentlichen systemischen Ursache sein.

Pyoderma gangraenosum

Ein Beispiel für eine Indikatordermatose ist das Pyoderma gangraenosum (PG). Es handelt sich um eine seltene, schmerzhafte, nicht-infektiöse Autoimmunerkrankung, die zu tiefen, sich rasch ausbreitenden Geschwüren führt. Sie tritt oft als Folge von Verletzungen (Pathergie) auf und ist mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Rheuma oder Bluterkrankungen verbunden. Die Behandlung umfasst Kortikosteroide, Immunsuppressiva und eine spezialisierte Wundversorgung.

Das Pyoderma gangraenosum beginnt als kleine, rote Papel oder Pustel, die sich schnell zu einem großen, tiefen, sehr schmerzhaften Geschwür (­Ulkus) entwickelt. Der Wundrand ist oft bläulich-rötlich und unterminiert. Lokalisiert ist das Pyoderma meist an den Unterschenkeln, kann aber am ganzen Körper auftreten. Meist ist das idiopathisch auftretende Pyoderma gangraenosum mit Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatoider Arthritis oder myelodysplastischen Syndromen assoziiert. Wegen fehlender spezifischer Merkmale der Biopsien erfolgt die Diagnose­stellung klinisch durch den Ausschluss anderer Ursachen (Infektionen, Vaskulitis). Die Therapie erfolgt sowohl systemisch (Kortikosteroide, Immunsuppressiva, TNF-α-Inhibitoren) als auch lokal (­kortisonhaltige Externa, silberhaltige Wundauflagen). Weitere Indikatordermatosen:

• Dermatomyositis: Eine Entzündung von Haut und Muskeln, die bei Erwachsenen in vielen Fällen als paraneoplastisches Zeichen gewertet werden muss.
• Erythema gyratum repens: Ein charakteristisches, sich rasch ausbreitendes Hautmuster („holzmaserungsartig“), das fast immer auf ein inneres Karzinom (z. B. Lunge, Brust) hinweist.
• Erythema nodosum (Knötchenrose): Entzündliche Knoten, oft Anzeichen für Infektionen (z. B. Streptokokken), Sarkoidose oder chronische Darmerkrankungen.
• Necrobiosis lipoidica: Gelb-bräunliche Herde, die oft mit einem (auch noch nicht diagnostizierten) Diabetes mellitus assoziiert sind.
• Paraneoplastischer Pemphigus: Es kommt zu schwerer Blasenbildung an Haut und Schleimhäuten, oft in Verbindung mit Lymphomen.
• Psychosomatische Indikatoren: Schuppende, trockene Ekzeme wie beispielsweise die Neurodermitis (atopische Dermatitis) können Indikatoren für psychosomatische Belastungen sein, da sie durch Stress stark beeinflusst werden.
• Pyoderma gangraenosum: Dabei handelt es sich um schmerzhafte Geschwüre, die häufig im Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) stehen.

Der Fall
Patientin mit Muskelschwäche und Hauterscheinungen

Eine Patientin, 55 Jahre alt, stellt sich mit seit ca. 3 Monaten schleichend zunehmender Muskelschwäche vor. Sie berichtet von Schwierigkeiten beim Aufstehen aus dem Sofa oder Sessel sowie beim Treppensteigen. Auch das Haarekämmen sei ungewohnt beschwerlich. Sie sei auch auffallend müde und habe ungewöhnliche Muskelschmerzen, selbst bei wenig anstrengenden Tätigkeiten. Sie habe zunehmend geschwollene Augen. Zudem beobachte sie seit einiger Zeit einen schuppigen Hautausschlag an den Fingern.

Im Rahmen der Vorstellung beim Hausarzt wurde eine rheumatische Erkrankung ausgeschlossen. Wegen des Verdachts auf ein unspezifisches Handekzem ­wurde die Patientin nun zur dermatologischen Mitbeurteilung überwiesen. Bei der körperlichen Untersuchung lassen sich leichte periorbitale Ödeme feststellen, die Oberlider sind deutlich gerötet. Über den Fingerknöcheln zeigen sich schuppende Papeln.

Es werden einige Schuppen zur mikroskopischen Untersuchung (Ausschluss Mykose) entnommen. Die vorliegende Dermatose kann aufgrund des ­Alters der Patientin und der bisherigen Untersuchungsergebnisse als Indikatordermatose einer ­paraneoplastischen Erkrankung gedeutet werden, weshalb eine Tumorsuche (gynäkologische Untersuchung, Mammografie, CT Thorax/Abdomen) eingeleitet wird. Dies wird der Patientin in einem eingehenden Gespräch über 25 Minuten erörtert. Die komplexe Tumorsuche ergab letztendlich das Vorliegen eines Pankreas-Karzinoms.

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Die Abrechnung

Die körperliche Untersuchung, insbesondere des Hautorgans, wird mit der GO-Nr. 7 abgerechnet. Für die Berechnung der Gebühr nach GO-Nr. 7 ist zu beachten, dass das gesamte Integument, die Hautanhangsgebilde und die Schleimhäute untersucht werden müssen.

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Für die durchgeführte Dermatoskopie ist die Gebühr nach GO-Nr. 750 berechnungsfähig. Die Entnahme von Schuppen zur mikrobiologischen Untersuchung ist mit der GO-Nr. 298 zu berechnen. Die Gebühr nach GO-Nr. 298 ist auch dann nur einmal berechnungsfähig, wenn mehrere Abstriche von derselben Körperstelle entnommen werden.

Die Kosten für das Abstrichmaterial (Tupfer, Watteträger, Abstrichstäbchen) sind mit der Gebühr nach GO-Nr. 298 abgegolten.

Für die mikroskopische Untersuchung selbst ist die GO-Nr. 3508 zu berechnen, die für jedes untersuchte Material berechnungsfähig ist. Werden von einer ­Körperstelle mehrere Abstriche entnommen und ­mikroskopisch untersucht, so ist zwar die Gebühr für die Abstrichentnahme (GO-Nr. 298) nur einmal berechnungsfähig, die Gebühr für die mikroskopische Begutachtung jedoch je Abstrich ­berechnungsfähig.

Die Erörterung mit der Patientin wird mit der Gebühr nach GO-Nr. 34 berechnet. Daneben schließt sich die Berechnung der Gebühr nach GO-Nr. 1 für die Beratung aus. Die Berechnung der Gebühr nach GO- Nr. 34 sollte ausreichend dokumentiert sein. So sollte vor allem in der Diagnoseangabe die „lebensverändernde“ oder „lebensbedrohende“ Erkrankung erkennbar sein.

Zudem ist darauf zu achten, dass während der ­Erörterung keine weiteren (abrechnungsfähigen) Leistungen erbracht und abgerechnet werden dürfen. Die Berechnung der Gebühr nach GO-Nr. 34 setzt zwei Dinge zwingend voraus: Erstens muss die alleinige Erörterung mindestens 20 Minuten dauern, was sich schon aus der Leistungslegende ergibt. Zudem muss die Forderung der Mindestdauer von 20 Minuten bei der Rechnungsstellung mit angegeben werden. Das ergibt sich aus einer Anmerkung in der GOÄ, die besagt, dass Leistungsanforderungen, z.B. die Dauer einer Leistung, die in der Leistungslegende genannt sind, zwingend in der Rechnungsstellung aufgeführt sein müssen.

Damit wäre dieser Kontakt wie folgt zu berechnen:

GO-Nrn. 34 (mind. 20 Min.) – 7 – 298 – 3508.

Bei entsprechendem Aufwand sind die einzelnen Leistungen ggf. auch mit einem gesteigerten Faktor berechnungsfähig. Dies wäre dann auch entsprechend zu begründen.