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Orthopädie

Fibromyalgie-Syndrom

Schmerzmedizinisches Chamäleon

Dr. med. Carolin Bühler-Göpfert, Prof. Dr. med. Rainer Freynhagen, Dr. rer. med. Dr. phil. Iris Liwowsky

29.7.2021

Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS) leiden hauptsächlich an chronischen Schmerzen der Muskeln und Gelenke mit wechselnder Lokalisation in verschiedenen Körperregionen sowie an Schlafstörungen, Müdigkeit und Erschöpfung. Im Prinzip kann FMS aber funktionelle Störungen in allen Organsystemen beinhalten.

Laut einer repräsentativen Stichprobe in der deutschen Bevölkerung ergab sich 2013 eine Punktprävalenz für FMS von 2,1 %, mit einer Dominanz des weiblichen Geschlechts. Trotz dieser Zahlen vergehen bis zur Diagnosestellung häufig zehn Jahre, gefüllt mit verschiedensten fachärztlichen Abklärungen. Die daraus resultierende Verunsicherung bei den Patienten kann die bestehende Symptomatik weiter verstärken sowie depressive Beschwerdebilder hervorrufen oder aggravieren. Gelingt dann endlich die Zusammenführung der verschiedenen Symptome zu einer Diagnose, fühlen viele Erkrankte sich und ihre Erkrankung erstmals legitimiert und ernst genommen.


Diagnose per Ausschluss

Seit den 1970er-Jahren, als der Begriff der „Fibromyalgie“ erstmals auftauchte, führt die Erkrankung zu anhaltenden Kontroversen sowohl bezüglich der Notwendigkeit und Legitimität der Diagnose als auch der Diagnosekriterien. Seit mehr als zehn Jahren steht den Behandlern inzwischen eine S3-Leitlinie der AWMF, zuletzt aktualisiert und erweitert 2017, als evidenzbasierte Orientierungshilfe für Diagnostik und Therapie zur Verfügung. Zeitgleich wurde für Betroffene eine online verfügbare Patientenversion erstellt. Entsprechend der aktuellen Leitlinie wird das FMS als funktionelles somatisches Syndrom klassifiziert (ICD-10: M79.70). Im neuen ICD-11 wird das FMS in einer eigenständigen Kategorie für chronische primäre Schmerzsyndrome (MG30) aufgeführt sein. Nach geltender Klassifikation fehlt ein die Symptomatik erklärender Krankheitsfaktor (z. B. eine biologische, strukturelle Schädigung, spezifische Laborveränderung oder biochemische Störung). Dementsprechend muss eine körperliche Erkrankung, die das typische Symptommuster erklären kann, vor Diagnosestellung ausgeschlossen werden. Hierfür soll eine vollständige Medikamentenanamnese, eine körperliche Untersuchung, laborchemische Basisdiagnostik (mit kleinem Blutbild, CRP, BSG, TSH, CK, Calcium, Vitamin D) erfolgen. Bei fehlendem klinischen Hinweis auf internistische, orthopädische oder neurologische Erkrankungen wird empfohlen, keine weitere technische Diagnostik (weiterführendes Labor, Neurophysiologie, Bildgebung) durchzuführen. Die Diagnose kann weiter sowohl anhand der ACR-1990-Klassifikationskriterien als auch nach den modifizierten ACR-2010-Kriterien (s. Tab. 2) gestellt werden, solange der typische Symptomkomplex mit Haupt- und Zusatzsymptomen sowie mögliche affektive Störungen gezielt exploriert wurden. Hilfreich sind dabei validierte, im Internet herunterladbare Fragebögen wie der „regionale Schmerzindex“ und der „Symptomschwere-Score“. Die Zahl der früher für die Diagnose entscheidenden druckschmerzempfindlichen Punkte (Tenderpoints) spielt heute nur mehr eine untergeordnete Rolle. Anhand einer einfachen, vom Patienten angefertigten Schmerzzeichnung, sollte sich zur Erhärtung der Diagnose ein bilaterales, achsensymmetrisches Verteilungsmuster der Schmerzen in allen vier Quadranten (also beidseits an oberen und unteren Extremitäten) ergeben. Eine typische Schmerzzeichnung zeigt die Abbildung auf der Folgeseite. Die Ätiologie der Erkrankung ist nach heutigem Kenntnisstand nicht eindeutig definierbar. Für ein besseres Verständnis muss ein bio-psycho-soziales Erklärungsmodell herangezogen werden. Nachweislich ist das FMS mit verschiedenen Risikoindikatoren assoziiert. Im körperlichen Bereich sind dies das Vorhandensein einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung, ein Vitamin-D-Mangel sowie Genpolymorphismen des 5-HT2-Rezeptors. Assoziierte negative Lebensstilfaktoren stellen Rauchen, Übergewicht und mangelnde körperliche Bewegung dar. Im psychologischen Bereich wird in Publikationen einstimmig ein Zusammenhang zwischen frühen traumatischen Erfahrungen in Form von emotionalem oder körperlichem bzw. sexuellem Missbrauch sowie sexueller Gewalt im Erwachsenenalter und der Entstehung eines FMS beschrieben. Weiterhin wird ein Einfluss einer posttraumatischen Belastungsstörung auf die Ätiologie der Fibromyalgie diskutiert. Auch komorbide depressive Störungen und Angststörungen sowie eine anhaltende Schlafbeeinträchtigung wirken sich in teils erheblichem Maße auf Schmerzverarbeitung, Erschöpfung sowie das allgemeine Stresserleben und damit auf den Leidensdruck der FMS-Patienten aus. Zusätzlich müssen sozialrechtliche Ansprüche trotz der schweren Beeinträchtigungen meist hart erkämpft werden. Ein krankheitsbedingter Verlust des Arbeitsplatzes und finanzielle Sorgen verursachen eine weitere Belastung.


Besonderheiten nachweisbar

Durch die rasante Entwicklung in der schmerzmedizinischen Forschung mit funktioneller Bildgebung und erweiterter neurophysiologischer Diagnostik konnte ein breites Spektrum an Veränderungen und fraglichen Besonderheiten bei Fibromyalgiepatienten gezeigt werden, die z. B. bei Gesunden und bei Patienten mit Depressionen oder anderen Körperschmerzen nicht nachweisbar waren. So zeigten sich eine erhöhte Aktivität in der sog. Schmerzmatrix des ZNS, eine veränderte neuronale Genexpression, eine Veränderung der deszendierenden Schmerzhemmung, Veränderungen zentralnervöser Neurotransmitter, Genpolymorphismen (z. B. des 5-HT2-Rezeptors) sowie eine Dysfunktion des autonomen Nervensystems mit sympathikotoner Dominanz. Auch Zeichen einer Kleinfaserpathologie der unbemarkten C- und dünnen, bemarkten A-delta-Nervenfasern konnten nachgewiesen werden. Alle bislang erhobenen Befunde sind aber nicht spezifisch für das FMS und sollten derzeitig daher auch keinesfalls mit einer Small-Fiber-Neuropathie (SFN) gleichgesetzt werden. Pathophysiologisch spielen möglicherweise Veränderungen der Schmerzverarbeitung im Sinne einer peripheren und/oder zentralen Sensibilisierung eine Rolle, wobei das Konzept der zentralen Sensibilisierung in aktuellen Übersichtsarbeiten als wesentlicher pathophysiologischer Faktor der FMS angesehen wird. Debattiert wird u. a. auch, dass es sich beim FMS, ähnlich wie beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS), um eine komplexe neurogene Inflammation mit begleitenden psychischen Komponenten handeln könnte. Das FMS wird heute zusammengefasst als Endstrecke verschiedener, oft langjährig einwirkender, psychosozialer und somatisch-neurophysiologischer Prozesse interpretiert, die die zentrale Schmerzverarbeitung nachhaltig ver­än­dern.


Multimodale, interdisziplinäre Therapie

Um der Komplexität des Krankheitsbildes sowie den bestehenden Komorbiditäten adäquat zu begegnen, wird in der aktualisierten Leitlinie der AWMF ein multimodaler, interdisziplinärer Behandlungsansatz drin­gend empfohlen. Wichtige Bausteine der multimodalen Therapie sind ärztliche und psychologische Patientenschulungen, Erarbeitung eines individuellen Krankheitsverständnisses sowie individueller, realistischer Therapieziele. Wesentliche Inhalte der Patientenedukation sind:

1. Den Beschwerden liegt keine organische Krankheit, sondern eine funktionelle Störung zugrunde.

2. Die Legitimität der Erkrankung wird anerkannt.

3. Die Erkrankung ist – trotz hohen subjektiven Leidensdrucks – ungefährlich im Sinne einer normalen Lebenserwartung.

4. Eine hohe Bedeutung für die Verbesserung der Lebensqualität und Symptomschwere kommt der Eigenaktivität des Patienten zu.

Als weiterer wichtiger Baustein erfolgt eine gezielte körperliche Aktivierung zum Abbau von Bewegungsängsten. Dies geschieht durch ein der Leistungs­fähigkeit der Patienten individuell angepasstes Training mit Wasser- und Trockengymnastik, Dehnungsübungen, konzentrativer Bewegungstherapie (Qigong/Yoga) sowie durch Herz-Kreislauf- und Krafttraining. Regelmäßig werden zudem Entspannungs- und Achtsamkeitstechniken durchgeführt und für die Eigentherapie angeleitet. Die empfohlene kognitive Verhaltenstherapie legt den Fokus sowohl auf das Erlernen von Schmerzbewältigungsstrategien als auch auf die Behandlung komorbider psychischer Erkrankungen. Medikamentöse Therapieoptionen beziehen sich v. a. auf die Behandlung komorbider affektiver Störungen, einer Schlafstörung und einer Beeinflussung der zentralen Schmerzverarbeitung. Keines der in Frage kommenden Medikamente hat in Deutschland eine Zulassung für die Therapie des FMS, einige werden aber zur Therapie chronischer Schmerzen im Rahmen eines multimodalen Gesamtkonzeptes empfohlen. Zeitlich befristete Therapieversuche sind für Amitriptylin (bei begleitender Schlafstörung, empfohlene Tagesdosis 10–50 mg), Duloxetin (bei komorbider Major-Depression und/oder Angststörung, empfohlene Tagesdosis 30–60 mg) sowie Pregabalin (bei komorbider generalisierter Angststörung und neuropathischen Schmerzen, empfohlene Tagesdosis 150–450 mg) unter Beachtung der Verträglichkeit, Kontraindikationen und Wechselwirkungen in der aktualisierten S3-Leitlinie empfohlen. Im Falle des Ansprechens auf eine medikamentöse Therapie wird nahegelegt, spätestens nach einer Therapiedauer von sechs Monaten eine Medikamentenreduktion mit dem Ziel des Absetzens mit den Patienten zu besprechen. Bei guter Wirksamkeit und deutlicher Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit, der Psychopathologie oder z. B. des Nachtschlafes kann die Medikation jedoch auch über einen längeren Zeitraum hinweg fortgeführt werden. Weitere medikamentöse Optionen mit geringerer Evidenz und „offener Empfehlung“ können der Leitlinie direkt entnommen werden. Die in Deutschland verwendeten schwachen Opioide fanden in der Leitlinie aufgrund sehr geringer Qualität der Evidenz (Tramadol) oder fehlender Evidenz (Tilidin) keinen Konsens und damit keine evidenzbasierte Empfehlung. Cave: Angesichts fehlender Evidenz sollten auf keinen Fall stark wirksame Opioide, Hypnotika, Anxiolytika, Hormone (Corticoide), NSAR/Coxibe u. ä. als Dauermedikation verordnet werden. Auch Cannabinoide haben zur Therapie des FMS entgegen dem derzeitigen Hype keinerlei Evidenz und sollten bislang nicht verwendet werden. Fast alle medikamentösen Optionen können (wenn auch selten) schwere Nebenwirkungen verursachen. Im Falle eines FMS, bei dem die Lebenserwartung normal und eine medikamentöse Therapie nicht zwingend notwendig ist, sind die möglichen Risiken daher noch genauer gegen den möglichen Nutzen abzuwägen. Mit einem aktiven Training und kognitiver Verhaltenstherapie stehen Therapieansätze zur Verfügung, die sich in ihrer Wirksamkeit auf den Schmerz und die gesundheitsbezogene Lebensqualität nicht von den medikamentösen Therapien unterscheiden.

Fazit

Durch die intensive Leitlinienarbeit zum Fibromyalgie-Syndrom gelang in den vergangenen Jahren eine bessere diagnostische und ätiopathogenetische Einordnung der vielgestaltigen Erkrankung. Klare Behandlungsempfehlungen erleichtern heute die komplexe multimodale Therapie. Die Vorstellung aber, dass sich Kranke von Nichtkranken mit einer scharfen Trennlinie abgrenzen lassen, bleibt trotz aller Klassifikationskriterien Wunschdenken, da es sich beim FMS eher um eine Spektrumstörung handelt. Durch weitere Forschung könnte es aber in den nächsten Jahren bereits gelingen, Subgruppen von FMS-Patienten zu identifizieren, die von einer individualisierten Schmerztherapie und Medikation mehr als andere profitieren.

Literatur bei den Autoren

Bildnachweis: Benedictus Krankenhaus Feldafing. Schmerzzentrum Starnberger See

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