Die Endometriose ist mit 55 000 Neuerkrankungen im Jahr eine sehr häufige Erkrankung. Die Erkrankung tritt am häufigsten zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr auf, allerdings gibt es auch in der Perimenopause noch einmal Besonderheiten zu beachten. In Studien befanden sich bis zu 17 % der Endometri­osepatientinnen in der Perimenopause.

In der Perimenopause wird häufiger eine ovarielle Endometriose diagnostiziert und auch Fallberichte von extrapelviner Endometriose häufen sich hier. Das nochmalige oder erstmalige Auftreten von einer Endometriose in der Perimenopause ist endokrinologisch nachvollziehbar, da die estrogendominante Phase meist mit einem Gestagendefizit einhergeht. Des Weiteren gibt es in der Phase häufig auch Blutungsstörungen, insbesondere bei Endometriosepatientinnen oder Patientinnen mit einer Adenomyosis. Es besteht somit die Gefahr einer potenziell höheren Rate von Endometrioserezidiven durch die Stimulation möglicher Restendometrioseherden.

Dadurch spielen Gestagene eine relevante Rolle sowohl zur Therapie der Endometriose als auch der Blutungsstörungen. Die Diagnostik unterscheidet sich nicht von der in anderen Altersgruppen, wobei in dieser Altersgruppe insbesondere bei ovarieller Endometriose, gelegentlich auch bei tiefinfiltrierender Endometriose, ein potenziell höheres malignes Entartungspotenzial zu beachten ist. Es ist bekannt, dass bei ovarieller Endometriose eine höhere Inzidenz insbesondere für klarzellige Ovarialkarzinome besteht (relatives Risiko 3,4). Insofern sind ovarielle Endometriosebefunde in der Perimenopause auch unter diesem Aspekt kritischer zu sehen als bei sehr jungen Patientinnen.

Leider ist in der aktuellen Leitlinie der S2k-Leitlinie für die Endometriose diesem Thema kein spezieller Abschnitt gewidmet. Dies trägt dem häufigen klinischen Problem leider nicht Rechnung, da wir hier einerseits eine hohe Prävalenz- und Rezidivrate der Endometriose in der Perimenopause haben und andererseits häufig auch eine Indikation zur menopausalen Hormonsubstitution (MHT) besteht. Deshalb wird in der in diesem Jahr erwarteten neuen Leitlinie zur Peri- und Postmenopause dieser Problematik ein spezieller Abschnitt gewidmet.

Endometriose und kardiovaskuläres Risiko

Ein Aspekt der Endometriose, der erst in den vergangenen Jahren in den Fokus des klinischen und wissenschaftlichen Interesses gerückt ist, ist die erhöhte Inzidenz von kardiovaskulären Erkrankungen bei Endometriosepatientinnen. In großen Studien konnte gezeigt werden, dass Patientinnen mit einer Endometriose eine höhere Inzidenz von Krankenhauseinweisungen wegen kardiovaskulärer Erkrankung haben und auch ein höheres Risiko für sekundäre kardiovaskuläre Erkrankungen besteht.

Daher würden Patientinnen mit einer Endometriose besonders von einer Hormonsubstitution profitieren, da bekannt ist, dass sich eine MHT bei ­frühem Beginn innerhalb des „Window of opportunity“ günstig auf kardiovaskuläre Erkrankungen auswirkt. Dem gegenüber steht die mögliche ­Reaktivierung einer Endometriose durch die Hormontherapie (Abb. 1). Besonders kritisch stellt sich die Frage bei Patientinnen nach Hysterektomie, da hier ja üblicherweise eine Estrogen-Monotherapie empfohlen wird, deren Vorteile im geringeren VTE-Risiko und Mammakarzinomrisiko liegen (Abb. 2). Trotz der Häufigkeit der Problematik ist die Studienlage zur MHT bei Endometriose limitiert. In einer Beobachtungsstudie war eine MHT mit einem höheren Rezidivrisiko der Endometriose assoziiert.

In anderen Studien führte ein verzögerter MHT-Beginn zu einem höheren Endometrioserezidivrisiko und eine kontinuierlich-kombinierte MHT oder Tibolon hatten ein geringeres Rezidivrisiko. Aus diesem Grund gibt es eine Empfehlung der Europäischen Menopausen Gesellschaft, dass trotz limitierter Daten kontinuierlich-kombinierte MHT oder Tibolon besser sind bezüglich des Rezidivrisikos.

Hochrisikogruppen für ein Endometrioserezidiv

Für die Therapieentscheidung ist es relevant, wie hoch das potenzielle Rezidivrisiko durch eine Hormonsubstitution ist. Hierzu sind mehrere Kriterien zu beachten (Abb. 3) und in der klinischen Praxis zu hinterfragen, um das Risiko-Nutzen-Verhältnis zu evaluieren. Bei einer Patientin, die mit 25 Jahren eine geringe Endometriose hat und danach keine weiteren Probleme, ist dies einfacher zu entscheiden als bei einer Patientin mit einer tiefinfiltierenden Endometriose und Darmresektion 5 Jahre vor der Perimenopause.

Die Patientinnen können somit in Niedrig- und Hochrisikogruppen eingeteilt werden. Wenn Patientinnen keine aktuelle Hormontherapie haben, ist dann zu unterscheiden, ob ein niedriges oder hohes Rezidivrisiko vorliegt und eine Hysterektomie bekannt ist. Bei einem hohen Risiko sollte bevorzugt eine MHT-Kombination mit Dienogest oder auch Tibolon angewendet werden (Abb. 4).

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MHT bei einer Endometriosetherapie mit Dienogest

Dienogest ist die häufigste hormonelle Therapie bei Endometriose, auch entsprechend der aktuellen Empfehlungen in den Leitlinien. Bei einem niedrigen Risiko kann dann niedrigdosiert transdermal Estrogen dazugegeben werden oder auch auf eine orale Fixkombination, z. B. mit 1 mg ­Estradiol und Dienogest, gewechselt werden. Bei einem höheren Risiko sollte man hier eher zurückhaltend sein und nur mit niedrigen Estradioldosierungen arbeiten, ggf. muss hier auch noch ­einmal zur Optimierung den Estradiolspiegel gemessen werden (Abb. 4).

MHT bei einer Endometriosetherapie mit GnRH-Antagonisten

Insbesondere in der Second-Line-Therapie kommen immer häufiger GnRH-Antagonisten wie Relugolix und Linzagolix zum Einsatz. Auch hier ist der Übergang in die Perimenopause individuell zu managen. Unter der Therapie mit Relugolix und Linzagolix 200 mg mit einer adäquaten Add-back-Therapie liegen die Estradiolspiegel normalerweise im Bereich zwischen 30 und 50 pg/ml und somit im optimalen therapeutischen Fenster der Endometriosetherapie. Sollten vasomotorische Beschwerden auftreten, wäre eine zusätzliche Estrogengabe möglich (Abb. 4). Diese kann für beide Präparate transdermal erfolgen.

Bei Linzagolix lässt sich die MHT einfach über die Add-back-Therapie steuern. Um ausgewogene Werte zu haben, kann in der Übergangsphase die Kontrolle der Estrogen- und Gestagendosis über klinische Symptome erfolgen, optional auch mit Estradiolbestimmungen und Sonografie der Endometriumdicke (Abb. 5).