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Gynäkologie

Zwischenfazit nach zwei Corona-Jahren

Wie die Pandemie die Geburtshilfe verändert hat

Prof. Dr. med. Ekkehard Schleußner

17.5.2022

Seit zwei Jahren hat die Corona-Pandemie nicht nur das Land fest im Griff, sondern auch erheblichen Einfluss auf die Betreuung der Schwangeren und die Entbindung. Wir fassen zusammen, was sich geändert hat, was wir wissen und wo es auch noch Fragezeichen gibt.

Als die Pandemie vor zwei Jahren Deutschland ­erreicht hatte, wurde schnell auch diskutiert, welchen Einfluss Infektionen mit SARS-CoV-2 auf die Schwanger­schaft und die Gesundheit des ungeborenen Kindes haben, ob Schwangere eine Risikogruppe. Das war schon bei der Spanischen Grippe zu Beginn des 20. Jahrhunderts der Fall [1]. Diese Unsicherheit war nicht nur für die Schwangeren selbst eine Belastung, auch viele Frauenärzte hatten ein mulmiges Gefühl.

Heute wissen wir: Schwangere Frauen erkranken nicht häufiger an COVID-19 als nicht schwangere Frauen im gleichen Alter. Wenn sie erkranken, kommt es aber häufiger zu einem schweren Verlauf mit stationärer Aufnahme. Auch das Risiko für eine Aufnahme auf die Intensivstation und eine künstliche Beatmung ist deutlich erhöht, Schwangerschaft stellt daher einen unabhängigen Risikofaktor für schwere COVID-19-Verläufe dar. Auf Basis der Daten des CRONOS-Registers, das Mitte Dezember mehr als 3 400 Schwangerschaften registriert hatte, wurde 1 von 25 positiv getesteten Schwangeren intensivmedizinisch betreut, 1 von 60 invasiv beatmet und 1 von 700 ist verstorben [2]. Das Risiko steigt bei Infektion in der zweiten Schwangerschaftshälfte. Ein höheres maternales Alter, Adipositas, Hypertonus oder Diabetes sind zusätzliche Risikofaktoren.

Die drängendste Frage SARS-CoV2-positiver Schwangerer war natürlich die: Wird jetzt auch mein Kind infiziert? Die Plazenta als Barriere zwischen mütterlichem und kindlichem Organismus verfügt über  verschiedene Mechanismen der Immunabwehr, u. a. [3]:

• der Synzytiotrophoblast als starke physische Barriere für Pathogene
• die Typ-III-Interferonantwort
• der NF-κB-Signalweg im Trophoblasten mit seinen proinflammatorischen Eigenschaften

Dennoch kann es bei vielen Viren zu einer vertikalen Übertragung von der Mutter auf das Kind kommen, weil diese Mechanismen im ersten Trimenon noch nicht vollständig ausgebildet sind und am Ende der Schwangerschaft bereits eine Degeneration des Synzytiotrophoblastes beginnt. Die klassischen Erreger sind Toxoplasma gondii und Viren wie Varicella zoster, Röteln, Zytomegalievirus (CMV), HIV und das Zikavirus. Bei SARS-CoV-2 scheint das nur in Ausnahmefällen so zu sein. Zwar sind einzelne Fälle einer vertikalen Transmission beschrieben, das waren aber schwere Infektionen, bei denen die Kinder durch eine Not-Sectio entbunden wurden. Auch bei Untersuchungen des Nabelschnurblutes lassen sich in der Regel nur mütterliche Antikörper nachweisen, was darauf hindeutet, dass das Kind noch keiner Virusexposition ausgesetzt war.

Die mütterlichen Antikörper gelangen dagegen ­ungehindert in den fetalen Kreislauf und schützen so das Ungeborene. Das betrifft natürlich auch die Antikörper, die im Zuge einer Impfung generiert werden, und man kann allen Schwangeren daher nur dringend empfehlen, sich rechtzeitig gegen ­COVID-19 impfen zu lassen. Dass es bis September 2021 dauerte, bis die STIKO die Impfung für Schwangere endlich empfohlen hat, war etwas ­ärgerlich. Wir als Fachgesellschaften – darunter die DGGG ­und die DGPM (Deutsche Gesellschaft für Perinatale Medizin) – haben das bereits sehr viel ­früher empfohlen [4].

Die Impfung ist sicher und effektiv, da gibt es keine Zweifel. Die Impfreaktionen unterscheiden sich nicht von denen nicht schwangerer Frauen und bei vollständigem Impfschutz treten praktisch keine schweren Verläufe mehr auf. Auch eine im Januar 2022 veröffentlichte Studie bestätigt das Konzept und die Sinnhaftigkeit der maternalen Impfung [5] als Nestschutz des Neugeborenen und als Protektion der Schwangeren.

Dass die Impfung ab dem zweiten Trimenon empfohlen ist, dürfte eher der Vorsicht der Zulassungsbehörden geschuldet sein – vielleicht lässt hier immer noch Contergan grüßen. Auch in früheren Stadien sind allerdings keine Probleme bekannt und in vielen Ländern gilt die Empfehlung auch unabhängig vom Stadium der Schwangerschaft. Auch Frauen, deren Schwangerschaft erst nach der Impfung bekannt wurde, dürfen sich daher gut und zuverlässig geschützt fühlen. Selbst in der 38. SSW macht die Impfung noch Sinn, da man sich natürlich auch im Wochenbett infizieren kann.

Leider ist die Impfquote bei Schwangeren aktuell noch geringer als in der Gesamtbevölkerung. Umso wichtiger ist es, dass wir nicht nur alle Schwangeren, sondern auch zögerliche Kolleginnen und Kollegen von der Sinnhaftigkeit der Impfung überzeugen. Was man bei der Diskussion auch nicht vergessen sollte: Die Impfung schützt nicht nur Mutter und Kind – sondern auch das medizinische Personal im Kreißsaal. Wenn die Zweitimpfung bereits mehr als drei Monate zurück liegt, ist auch die Booster-Impfung ohne Einschränkungen empfohlen.

Auch das Thromboserisiko ist bei einer Impfung sehr gering – nicht aber bei einer COVID-Erkrankung. COVID ist ja nicht primär eine Erkrankung der Lunge, sondern eine Systemerkrankung, die vor allem das Endothel befällt. Viele an COVID Verstorbene zeigen Embolien und Thrombosen, die letztlich zum Multiorganversagen beitragen. Während der Schwangerschaft ist das Thromboserisiko physiologischerweise ca. sechsfach höher und eine COVID-Infektion erhöht es weiter. Deshalb wird für jede symptomatische Schwangere mit COVID eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem ­Heparin empfohlen (Abb.).

Schwangerschaftskomplikationen

Herausragende Komplikation bei einer COVID-­Infektion ist die Frühgeburtlichkeit – sie ist um das 2,5-Fache erhöht. Das mag zum Teil darauf zurückzuführen sein, dass bei schwer erkrankten Schwangeren die Geburt womöglich vorzeitig eingeleitet wird. Das erklärt aber sicher nicht alle Fälle, sodass auch von einem erhöhten Risiko ohne Einleitung ausgegangen werden muss. Erstaunlicherweise gibt es aus verschiedenen Ländern Hinweise, dass die Zahl der frühen Frühgeburten (≤ 28. SSW) während der ersten Pandemiephase im Frühjahr 2020 zurückgegangen sein könnte [6].

Da die Zahl der frühen Frühgeburten zwischen der 28. und 32. SSW nicht signifikant anstieg, vermuten die Autoren, dass möglicherweise durch die Mobilitätseinschränkung während des Lockdowns der Zeitpunkt der Frühgeburt in einigen Hochrisikoschwangerschaften in höhere SSW verschoben wurde, ohne aber eine Frühgeburt an sich zu verhindern. Die von uns untersuchten Zahlen aus Thüringen unterstützen das nicht, eine Auswertung der gesamten Geburten in Deutschland steht noch aus. Vielleicht wurde auch nur der Übereifer einiger Geburtshelfer durch die Pandemie eingeschränkt.

Die Häufigkeit für eine Präeklampsie verdoppelt sich, was angesichts der Tatsache, dass es sich bei beiden um Gefäßerkrankungen handelt, nicht weiter verwunderlich ist. Für Plazentainsuffizienz oder Wachstumsretardierung gibt es dagegen bislang keine Hinweise, auch die Rate der Totgeburten scheint nicht höher zu sein.

Auswirkungen auf Schwangerenversorgung und Entbindung

Da es schwierig ist, eine SARS-CoV-2-Positive in den Ablauf einer Frauenarztpraxis oder geburtshilflichen Klinik zu integrieren, sind Auswirkungen auf die Versorgung der Schwangeren möglich. Aber eins muss klar sein: Jede Schwangere sollte alle empfohlenen Untersuchungen unbedingt wahrnehmen – ggf. dann ein paar Tage später, wenn die akute Infektion abgeklungen ist. Wir müssen alle Vorkehrungen treffen, um uns selbst und andere Patientinnen zu schützen. Aber wir müssen auch sicherstellen, dass auch infizierte ­Schwangere alle notwendigen Untersuchungen wahrnehmen können.

Telemedizinische Konsultationen können dabei durchaus hilfreich sein. Denn sowohl unsere Patientinnen als auch viele Kolleginnen und Kollegen ­haben mittlerweile gelernt, dass sich viele Fragen auch aus der Ferne beantworten lassen. Meine eigenen Erfahrungen aus der Sprechstunde für Risikopatientinnen unterstreichen das nachdrücklich, denn so sind wir in der Lage, unsere umfassenden Erfahrungen auch für Frauen anzubieten, die außerhalb unseres direkten Einzugsbereichs leben.

Der Corona-Test vor der Entbindung ist mittlerweile obligatorisch – bei uns in Jena in der PCR-Variante. Doch die Sicherheit ist trügerisch. Wenn sich also anhand von Symptomen ein Verdacht ergibt, sollte die Patientin auch bei negativem Test so behandelt werden, als sei sie positiv. Das heißt, die Entbindung sollte von seiten der Geburtshelfer mit Vollschutz erfolgen. Bei Patientinnen, die zum Zeitpunkt der Entbindung genesen sind, ist das nicht erforderlich – hier genügen die „normalen“ Regeln wie FFP2-Maske und Co.

Die Sectiorate bei infizierten Müttern ist laut CRONOS-Register etwas höher (36 % vs. 31 %), doch die klare Empfehlung lautet: Die Art der Entbindung richtet sich nach geburtshilflichen Gegebenheiten, nicht nach der Erkrankung. Die Anästhesisten werden womöglich auf rückenmarknahe Varianten ­zurückgreifen, da eine Intubation für das Personal ein erhöhtes ­Risiko bedeutet. Lachgas, das sonst im Kreißsaal nach wie vor genutzt werde, sollte wegen der Aerosol­bildung auf keinen Fall verwendet werden.

Bei der neonatalen Versorgung gibt es keinen Unterschied. Wir trennen die Neugeborenen nicht von ihren Müttern und leiten sie an, wie man das Übertragungsrisiko beim Stillen minimiert. Leider klappt das nicht immer so wie gewünscht. Es kommt immer wieder vor, dass sich Neugeborene bei ihren Müttern infizieren – glücklicherweise gibt es so gut wie nie schwere Verläufe.

Die Klinik für Geburtsmedizin am Uniklinikum Jena unterhält eine umfassende Informationsseite für alle Fragen rund um COVID-19 und Schwangerschaft.
www.uniklinikum-jena.de/geburtsmedizin/Wir+sind+für+Sie+da/Impfen+und+Schwangerschaft.html

Die Deutsche Gesellschaft für Perinatalmedizin hat Informationen zum Thema zusammengestellt, u. a. sind dort die aktuellen Zahlen der CRONOS-Registerstudie nachzulesen.
www.dgpm-online.org/gesellschaft/covid-19/cronos-registerstudie/

FAZIT:

Die Pandemie hat uns deutlich vor Augen geführt, dass wir trotz aller Fortschritte der Medizin nicht so viel weiter sind, als bei der Spanischen Grippe von hundert Jahren. Das sollte uns zur Bescheidenheit mahnen – und zur Vorsicht. Infektionsbehandlung und vor allem Infektionsprophylaxe müssen in der Gynäkologie und Geburtshilfe weiter an Bedeutung gewinnen. Frauenärzte sollen impfen – und nicht nur gegen COVID-19, sondern auch gegen andere Viren, die für Schwangere gefährlich sind wie etwa die Grippe.

Dass telemedizinische Konsultationen salonfähig wurden, gehört tatsächlich zu den wenigen positi­ven Aspekten der Pandemie. Sie werden nicht verschwinden, sondern zu einer sinnvollen Ergän­zung in unserem Praxis- und Klinikalltag werden.

Der Autor

Prof. Dr. med. Ekkehard Schleußner
Direktor der Klinik für
Geburtsmedizin am
Universitätsklinikum Jena

ekkehard.schleussner@med.uni-jena.de

1 Glaus A, Fritzsche R, Corr Blatt Schweiz Aerzte 1918; 34: 1–4
2 Cronos-Registerstudie, www.dgpm-online.org/gesellschaft/covid-19/cronos-registerstudie/
3 Menter T et al., Pathologe 2021; 42: 591–597
4 DGGG 2021, Empfehlung der COVID-19-Impfung für schwangere und stillende Frauen. Im Internet: www.dggg.de/fileadmin/data/Stellungnahmen/DGGG/2021/COVID-19_Impfung_bei_schwangeren_und_­stillenden_Frauen.pdf
5 Nir O et al., Am J Obstet Gynecol 2021; https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2021.100492
6 Hedermann G et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2021; 106: 93–95

Bildnachweis: privat

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