Die medizinischen Argumente für einen breiteren PD-Einsatz sind robust. Eine deutsche Kohortenstudie von Koch et al. (NDT, 2012) mit Patienten und Patientinnen, die einen ungeplanten Dialysebeginn benötigten, zeigte bei der akut initiierten PD signifikant weniger lebensbedrohliche Bakteriämien (3 % vs. 21 % unter Hämodialyse) bei vergleichbarer Gesamtmortalität. Diese Ergebnisse werden durch eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration gestützt, die für die akute PD ebenfalls eine signifikant niedrigere Bakteriämierate und einen Trend zu besserem Überleben beobachtet – bei  insgesamt niedriger Evidenzqualität. Für den schonenden, geplanten Therapiebeginn belegt die balANZ-Studie, dass eine inkrementelle PD mit geringerem Startvolumen keine Nachteile beim Erhalt der renalen Restfunktion oder der Eigenurinproduktion bringt. Vielmehr gewinnen Patienten durch den geringeren Zeitaufwand an Lebensqualität, wie australische und italienische Daten zeigen.

Trotz dieser Evidenz bleiben die Hemmnisse gewaltig. Als zentraler Engpass wird die mangelnde und verzögerte Verfügbarkeit der PD-Katheteranlage identifiziert. Oft führt die primäre Anlage eines Shaldon-Katheters für eine akute Hämodialyse (HD) in einen „pfadabhängigen“ Verlauf, aus dem ein Wechsel zur PD später kaum mehr erfolgt. Dies geschieht, obwohl Studien belegen, dass interventionelle Nephrologen PD-Katheter perkutan sicher und schnell anlegen können. Ein Modellprojekt aus einem Krankenhaus in Singapur, wo ein nephrologisch geführtes Zugangsteam etabliert wurde, demonstrierte den Erfolg: Die Zeit von der Aufnahme bis zum Kathetereingriff sank von drei auf einen Tag, die Krankenhausverweildauer und der Bedarf an Hämodialyse-Behandlungen gingen signifikant zurück.

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Betagte oder pflegebedürftige Personen

Ein weiteres Versorgungsdefizit betrifft betagte oder pflegebedürftige Patienten und Patientinnen, für die die PD medizinisch ideal, jedoch praktisch oft nicht umsetzbar wäre. „Das Problem ist, wie kann ich gegenüber den Kostenträgern die Assistenzleistung für die PD begründen?“, formuliert Dr. Christian Diekmann (Neustadt) das Dilemma. Da die Assistenz bei der PD nicht im Leistungskatalog der häuslichen Krankenpflege enthalten ist, sind aufwendige Einzelfallentscheidungen mit den Krankenkassen nötig, wobei die eingesparten Transportkosten ein zentrales Argument sind. Eine dauerhafte Lösung erfordert eine Anpassung der Abrechnungssysteme, etwa durch Aufnahme der Leistung in den EBM.

Die Stagnation der PD-Zahlen ist somit kein naturgegebenes Phänomen, sondern das Ergebnis sich wechselseitig verstärkender Faktoren: eingeschränkte Katheterverfügbarkeit, präjudizierende Erstentscheidungen für die HD, fehlende Finanzierungsmodelle für die assistierte PD und ein daraus resultierender Mangel an breiter klinischer Erfahrung. Um das vier Jahrzehnte währende Defizit zu beheben, braucht es eine konzertierte Anstrengung. Diese muss die Etablierung nephrologisch geführter Zugangsteams für die rasche PD-Katheteranlage, die Schaffung rechtssicherer Finanzierungswege für die assistierte PD und eine intensivierte Aufklärung über die Möglichkeiten des Verfahrens umfassen. Die PD muss endlich als integraler und gleichberechtigter Bestandteil der Dialyseversorgung neu gedacht werden, um ihren evidenzbasierten Platz in der Behandlungskette einzunehmen.