Bereits Albert Döderlein beschrieb 1892 die protektive Rolle der Laktobazillen; moderne molekularbiologische Methoden haben dieses Konzept weiter präzisiert. Heute werden vaginale Mikrobiome nach den Community State Types (CST) klassifiziert, die sich durch die Dominanz spezifischer Laktobazillus-Arten auszeichnen. Besonders protektiv ist der CST I mit Dominanz von Lactobacillus crispatus, während CST IV durch eine hohe Diversität anaerober Keime ohne Laktobazillen geprägt ist und typischerweise mit bakterieller Vaginose assoziiert wird.

Physiologisch ist die Vaginalflora unter Estrogeneinfluss durch eine hohe Abundanz von Laktobazillen und eine geringe Diversität charakterisiert. Der niedrige pH-Wert (≈ 3,8–4,4) wird primär durch Milchsäure aufrechterhalten, insbesondere durch das von L. crispatus produzierte D-Laktat. Dieses wirkt antimikrobiell und virozid, hemmt die Proliferation vaginoseassoziierter Bakterien und unterstützt die Integrität des Zervixepithels. Demgegenüber ist ein von L. iners dominiertes Milieu mit reduzierter D-Laktat-Produktion, erhöhter Matrix-Metalloprotease-Aktivität und erhöhter Anfälligkeit für Dysbiosen assoziiert.

Zahlreiche exogene Faktoren beeinflussen das vaginale Mikrobiom: Genetik und Epigenetik, Lebensstil (Rauchen, Ernährung), hormonelle Kontrazeption, sexuelle Aktivität sowie insbesondere Antibiotika. Beta-Laktam-Antibiotika reduzieren die Laktobazillen signifikant und begünstigen Dysbiosen und Super-infektionen wie Vulvovaginalkandidose (VVC).

Vor diesem Hintergrund rücken mikrobiombasierte Therapieansätze in den Fokus. Neben der leitliniengerechten antimykotischen Akuttherapie (Azole, u. a. Clotrimazol) gewinnen Milchsäure und Probiotika an Bedeutung. Milchsäure führt zu einer raschen Re-Azidifizierung bei pH-Verschiebungen, fördert die Vermehrung endogener Laktobazillen und hemmt pathogene Keime.

Probiotische Strategien zielen auf den nachhaltigen Wiederaufbau der Schutzflora. Klinische Studien mit Lactiplantibacillus plantarum, Stamm P17630 belegen nach VVC-Therapie eine signifikante Zunahme vaginaler Laktobazillen sowie eine Reduktion von Juckreiz und Brennen. Die AWMF-Leitlinie zur VVC bewertet Probiotika entsprechend als potenziell präventiv wirksam bei limitierter Evidenz. Für die Praxis ergibt sich ein Stufenkonzept:

1. Akuttherapie der Infektion gemäß Leitlinie
2. Rasche pH-Normalisierung mittels Milchsäure bei Dysbiose
3. Gezielter Wiederaufbau der Vaginalflora mit ausgewählten Probiotika bei nachhaltiger Störung, z. B. nach Antibiotikatherapie oder bei rezidivierenden Infektionen. Versorgungsdaten unterstreichen die Relevanz, da Frauen häufig Antibiotika erhalten und Pilzinfektionen eine typische Nebenwirkung darstellen.