Inkretinmimetika ermöglichen bei Adipositas eine schnelle Gewichtsreduktion, die mit Lebensstiländerung allein oft nicht erreicht wird. Mit dem Fett kann aber auch fettfreie Körpermasse verloren gehen. In der hausärztlichen Begleitung zählt daher ebenso, dass physische Kraft, körperliche Funktion und Selbstständigkeit erhalten bleiben.
GLP-1- und duale GIP/GLP-1-Rezeptoragonisten haben die Behandlung bei Adipositas drastisch verändert. Die rapide Gewichtsreduktion basiert jedoch nicht nur auf Fettverlust, wie Untersuchungen bestätigen. In einem Teilkollektiv der SURMOUNT-1-Studie sank das Körpergewicht mit Tirzepatid nach 72 Wochen um im Schnitt 21,3 %. Die Fettmasse nahm um 33,9 %, die fettfreie Körpermasse (Lean Body Mass, LBM) um 10,9 % ab. Nur etwa 75 % des Gewichtsverlusts entfielen auf Körperfett [1].
Lean Body Mass ist nicht gleich Muskelmasse
Die Ergebnisse werden in der öffentlichen Diskussion häufig verkürzt als „Muskelverlust durch die Abnehmspritze“ wiedergegeben. Diese Gleichsetzung ist wissenschaftlich nicht korrekt. Die mittels Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) oder Bio-Impedanz-Analyse (BIA) ermittelte LBM umfasst nicht nur Skelettmuskeln, sondern auch Wasser, Organsubstanz und weitere fettfreie Gewebe. Gerade bei raschem Abnehmen können Veränderungen des Flüssigkeitshaushalts Ergebnisse beeinflussen.
Auch der Anteil der LBM am gesamten Gewichtsverlust variiert stark zwischen den Studien. Als mögliche Ursachen werden Unterschiede zwischen den untersuchten Populationen, Wirkstoffen, Messmethoden, Begleiterkrankungen und dem Ausmaß der Gewichtsabnahme diskutiert [2]. Eine systematische Übersicht zu Semaglutid sammelte entsprechend heterogene Ergebnisse [3].
Hinzu kommt, dass ein Rückgang der absoluten LBM nicht zwangsläufig mit einer proportionalen Verschlechterung der Muskelfunktion einhergeht. Mit Tirzepatid wurden z. B. neben geringerem Muskelvolumen auch günstige Änderungen der Muskelfettinfiltration beobachtet. Die Abnahme des Muskelvolumens entsprach weitgehend der zu erwartenden Anpassung an das niedrigere Körpergewicht [4].
Für die Praxis bedeutet das: Ein Rückgang der LBM muss im Zusammenhang mit Muskelkraft, körperlicher Leistungsfähigkeit und Alltagsfunktion beurteilt werden. Ein DXA- oder BIA-Wert allein erlaubt keine Aussage darüber, ob ein klinisch relevanter Muskelverlust vorliegt (v. a. nicht wegen potenzieller Messungenauigkeiten auch bei Goldstandards).
Warum kann fettfreie Masse verloren gehen?
Der Rückgang der LBM ist wahrscheinlich nicht primär Ausdruck einer direkten katabolen Wirkung der Medikamente. Wesentlich sind das herbeigeführte Energiedefizite, eine ggf. unzureichende Proteinzufuhr und fehlende mechanische Belastungsreize.
Durch frühe Sättigung, kleinere Portionen, Übelkeit oder Lebensmittelaversion, deren Ursprung noch nicht ganz erklärt ist, kann nicht nur die Energie-, sondern auch die Nährstoffzufuhr deutlich zurückgehen. Zudem reduziert das niedrigere Körpergewicht die mechanische Belastung der Muskulatur. Adipöse Menschen haben absolut gesehen oft eine deutlich höhere Muskelmasse als normalgewichtige. Ein Teil des Rückgangs kann somit eine physiologische Anpassung an den leichteren Körper sein.
Besondere Aufmerksamkeit benötigen Menschen mit bereits eingeschränkter Muskelkraft oder geringer funktioneller Reserve (u. a. ältere und körperlich inaktive, solche mit wiederholtem Gewichtsverlust, ausgeprägten Funktionseinschränkungen oder sarkopenischer Adipositas). Der ESPEN-EASO-Konsens (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism [ESPEN], European Association for the Study of Obesity [EASO]) definiert die sarkopenische Adipositas nicht nur über die Muskelmasse, sondern über die Kombination aus Adipositas, verminderter Muskelkraft bzw. -funktion und reduzierter, an das Körpergewicht angepasster Muskelmasse [5].
Was taugt die Empfehlung zum Krafttraining?
In Fachreviews wird dazu geraten, die Inkretintherapie mit Widerstandstraining zu kombinieren, um beim Abnehmen Muskelkraft und LBM möglichst zu erhalten [6,7]. Diese Empfehlung ist physiologisch und trainingswissenschaftlich schlüssig und durch Trainings- und Adipositasforschung gut gestützt.
Die direkte Evidenz speziell für Semaglutid oder Tirzepatid ist aber wesentlich schmaler als manche konkreten Trainingsangaben vermuten lassen. Es fehlen ausreichend große randomisierte Studien (RCT), in denen Personen während dieser Therapien standardisiertem Krafttraining zugeteilt und danach Muskelmasse, -kraft und körperliche Funktion prospektiv verglichen wurden, auch, weil placebokontrollierte Studien ethische Hürden haben. Daher lassen sich Aussagen wie „Krafttraining verhindert den Muskelverlust völlig“, „führt zu 3 kg mehr Muskelmasse“ oder „steigert die Kraft um 25 %“ für moderne Inkretintherapien aktuell nicht zuverlässig belegen. Solche Zahlen stammen überwiegend aus allgemeinen Trainingsstudien und sollten nicht als präparatespezifische Effekte dargestellt werden!
Hinreichend belegt ist dagegen der grundsätzliche Nutzen des Widerstandstrainings bei Gewichtsreduktion. Eine Übersicht von 12 systematischen Reviews mit 149 Studien zeigte, dass Ausdauertraining vor allem die Gewichts- und Fettreduktion unterstützt, während Widerstandstraining besonders für den LBM-Erhalt relevant ist [8]. In einer Metaanalyse von 114 randomisierten Studien blieb die LBM bei einer Kombination aus Kalorienrestriktion und Widerstandstraining im Mittel erhalten; Widerstandstraining ohne Kalorienrestriktion führte zudem zu einem moderaten Anstieg der LBM [9]. Die Schlussfolgerung ist damit differenziert: Der Nutzen des Krafttrainings bei Gewichtsreduktion ist eindeutig. Wie groß dieser Nutzen bei Einsatz von Semaglutid oder Tirzepatid ausfällt, ist noch nicht ausreichend untersucht.
Konkrete Trainingsempfehlungen!
Ein allgemeines „Bewegen Sie sich mehr“ bleibt oft wirkungslos. Sinnvoller ist eine konkrete Empfehlung, die Krafttraining (KT) ausdrücklich einschließt.
Als praktikable Orientierung können zunächst 2 KT-Einheiten pro Woche empfohlen werden. Trainiert werden sollten die großen Muskelgruppen der Beine, Hüfte, des Rumpfes und Oberkörpers. Entscheidend ist, dass die Übungen einen wahrnehmbaren Belastungsreiz auslösen und gesteigert werden (Bsp. s. Abb.) und zunächst unter Anleitung (z. B. Physiotherapie, medizinische Trainingstherapie) erfolgen. Übliche trainingswissenschaftliche Einstiegsprogramme arbeiten mit 1–3 Sätzen pro Übung und einer Belastung, die 8–12 kontrollierte Wiederholungen erlaubt. Dies ist kein für Semaglutid oder Tirzepatid validiertes Schema, sondern eine allgemeine Orientierung, die an Trainingszustand, Alter, Beschwerden und Komorbidität angepasst werden muss.
Kraft- und Ausdauertraining ergänzen sich
Ausdaueraktivität verbessert die kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit, Insulinsensitivität und Belastbarkeit. Sie ersetzt den spezifischen Muskelreiz des KT aber nicht völlig. Je nach orthopädischem Status können Gehen, Radeln, Ergometer-, Aquatraining oder Schwimmen empfohlen werden [10]. Bei Gon- bzw. Coxarthrose oder ausgeprägter Adipositas ist zyklische oder teilentlastete Bewegung oft besser verträglich als längeres Laufen [11]. Orthopädische Beschwerden sind nicht generell Kontraindikationen für Bewegung. Meist müssen Belastungsart/-intensität oder Bewegungsumfang angepasst werden. Bei zunehmender Gelenkschwellung, Instabilität, neu auftretenden neurologischen Symptomen oder starkem belastungsabhängigem Schmerz ist eine erneute Untersuchung angezeigt.
In einer randomisierten Studie wurde nach einer 8-wöchigen kalorienrestriktiven Gewichtsabnahme der Effekt von strukturiertem Training oder Liraglutid, der Kombination von beidem oder Placebo geprüft. Die Kombination führte zu einer günstigeren Gewichtsstabilisierung und Körperzusammensetzung als die Einzelstrategien [12]. Pharmakotherapie (hier Liraglutid) und strukturierte Bewegung könnten also zusammen wirksamer sein als isoliert. Allerdings bestand das Training v. a. aus supervidiertem Ausdauer- und Intervalltraining und nicht spezifischem KT zum Muskelerhalt. Die Ergebnisse stützen daher kein konkretes KT-Protokoll für Inkretinpräparate.
Proteinversorgung nicht pauschal berechnen
Eine ausreichende Proteinzufuhr ist für den Muskelerhalt wichtig. Eine Pauschalempfehlung von 1,5 g Protein/kg Körpergewicht für sämtliche Menschen mit Adipositas ist aber nicht ausreichend begründet.
Bei sehr hohem Gewicht führt diese Berechnung zu Mengen, die weder praktikabel noch nötig sind. Die sinnvolle Zufuhr hängt u. a. von Alter, Ernährungszustand, Nierenfunktion, Aktivitätsniveau, Energiedefizit und ggf. einem Ziel- oder Referenzgewicht ab.
Das gemeinsame Advisory mehrerer Fachgesellschaften zur ernährungsmedizinischen Begleitung einer Inkretintherapie empfiehlt deshalb eine individualisierte Beurteilung der Energie-, Protein- und Mikronährstoffzufuhr. Zugleich weist es ausdrücklich auf die begrenzte direkte Evidenz für konkrete Ernährungsvorgaben bei diesen Therapien hin [13].
Für die hausärztliche Praxis bedeutet das:
Supplemente nicht routinemäßig verordnen
Auch für eine pauschale Kombination aus Vitamin D, B-Vitaminen, Aminosäuren und weiteren Supplementen besteht keine ausreichende Evidenz. Eine Substitution sollte sich an Ernährungsanamnese, klinischem Risiko und belegten Defiziten orientieren.
Bei sehr eingeschränkter Nahrungsaufnahme, anhaltenden gastrointestinalen Beschwerden, höherem Alter oder klinischen Hinweisen auf Mangel kann eine gezielte Labordiagnostik sinnvoll sein. Die Inkretintherapie selbst ist jedoch keine automatische Indikation für ein umfassendes Supplementpaket.
Ein klinisch relevanter Knochenverlust durch Inkretintherapie ist nicht regelhaft belegt. Veränderungen der Knochendichte hängen etwa vom Ausmaß der Gewichtsabnahme, Alter, Ausgangsknochendichte, Ernährung und körperlicher Belastung ab.
In einer Sekundäranalyse der Liraglutid-Trainingsstudie war die Kombination aus Bewegung und Liraglutid trotz der größten Gewichtsabnahme mit einem besseren Erhalt der Knochendichte verbunden als das Inkretinpräparat allein [14]. Die Ergebnisse sprechen für die mechanische Belastung, lassen sich aber nicht ohne Weiteres auf sämtliche Inkretinpräparate und Menschen übertragen.
Was die hausärztliche Praxis erfassen kann
Eine routinemäßige DXA-, CT- oder MRT-Messung der Muskulatur ist bei den meisten Patientinnen und Patienten nicht nötig. Klinisch relevante Veränderungen lassen sich zunächst anhand von Kraft, körperlicher Leistungsfähigkeit und Alltagsfunktion erkennen. Vor oder zu Beginn der Behandlung kann Folgendes erfasst werden:
Der europäische Sarkopeniekonsens misst der Muskelkraft zentrale Bedeutung bei. Als einfache Verfahren nennt er u. a. die Handkraftmessung und den Chair-Stand-Test [15]. Im Verlauf kann beobachtet werden, ob eine Person wiederholt ohne Einsatz der Arme vom Stuhl aufstehen kann, ob sich Gehfähigkeit und Treppensteigen verändern oder ob bisher mögliche Alltagsaktivitäten zunehmend schwerfallen. Entscheidend ist weniger ein isolierter Messwert als die Veränderung versus Ausgangszustand.
Nicht nur das Körpergewicht kontrollieren
Bei Kontrollen sollten neben Gewicht, Verträglichkeit und metabolischen Parametern auch Bewegung, Kraft und Nahrungszufuhr angesprochen werden:
Ein schneller Gewichtsverlust zusammen mit deutlicher Schwäche, Gangunsicherheit, einem Verlust der Alltagsfunktion oder sehr geringer Nahrungsaufnahme sollte Anlass sein, Ernährung, Begleittherapie, Trainingssteuerung und ggf. auch die medikamentöse Dosierung erneut zu beurteilen.
Eine ärztliche Abklärung vor intensivem Training ist notwendig bei:
Der Autor
Dr. phil. Thore-B. Haag
Orthopädiezentrum
Theresie Dres. Schneider,
Obersteiner & Kollegen
80339 München
dr.haag@oz-theresie.de
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