Grundleistungen

Bei EBM-Abrechnung 3,4,5 kann einmal im Behandlungsfall (drei Monate) eine altersgestaffelte und arztgruppenspezifische Grundpauschale abgerechnet werden. Allein bei ermächtigten Ärzten, Krankenhäusern und Instituten entfällt die Altersstaffelung. Die zusätzlich zu den arztgruppenspezifischen Grundpauschalen von der KV automatisch hinzugefügten Pauschalen für die fachärztliche Grundversorgung (13394/13396 bzw. 13494/13496) spielen in der Tumorbehandlung keine Rolle, da sie nicht neben Sonderleistungen im selben Quartal abgerechnet werden können. Lediglich der Zuschlag für den Medikationsplan (13397 bzw. 13497) wird automatisch abgerechnet. Ähnliche Zuschläge neben der GOP 01321 sind nicht vorhanden. In der GOÄ5,6,7 werden Beratungen und Untersuchungen als Einzelleistung berechnet. Aber auch hier gibt es Ausnahmen. Die Nr. 1 kann lediglich einmal im Behandlungsfall (ein Monat) neben Sonderleistungen ab Nr. 200 abgerechnet werden; die Nr. 3 kann im Behandlungsfall ab dem zweiten Mal nur mit Begründung abgerechnet werden, und auch nur neben den Nrn. 5, 6, 7, 8, 800 und 801; und die Nr. 34 kann höchstens zweimal innerhalb von sechs Monaten berechnet werden.

Die körperlichen Untersuchungen gemäß den Nrn. 5, 6, 7 und 8 können zwar nicht nebeneinander, aber jedes Mal abgerechnet werden, wenn sie medizinisch indiziert sind. Die Nr. 11 ist neben den anderen Untersuchungen zusätzlich abrechenbar, außer neben der Nr. 6, wenn das Urogenitalsystem untersucht wird.

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Zusatzpauschalen EBM

Sowohl für Hämatologen/Onkologen als auch für Gastroenterologen gibt es für die Behandlung von Patienten mit gesicherter onkologischer Erkrankung eine Zusatzpauschale, die GOP 13435 für Gastroenterologen, die GOP 13500 für Hämatologen/Onkologen. Ein Unterschied besteht darin, dass die Abrechnung bei Gastroenterologen gemäß der zweiten Anmerkung auf die Zeit der Behandlung selbst sowie die beiden ersten Jahre der Nachsorge beschränkt ist. Ein derartiger Hinweis findet sich bei der GOP 13500 nicht; außerdem gilt die GOP 13500 auch bei gesicherten immunologischen Systemerkrankungen. Zudem ist die GOP 13435 anders als die GOP 13500 nur bei explizit aufgelisteten ICD-Codierungen berechenbar (Tab. 2). Bewertet werden beide Leistungen jeweils mit 191 Punkten, was einem aktuellen Honorar von 20,99 Euro entspricht.

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Endoskopien

Im Gastrointestinaltrakt stehen endoskopische Leistungen vor allem im Bereich von Diagnostik und Nachsorge ganz im Vordergrund (> Gastroenterologie). Während der EBM dies für den oberen Gastrointestinaltrakt in einer einzigen Zusatzpauschale abbildet (GOP 13400), stehen in der GOÄ insgesamt sechs Positionen alternativ zur Verfügung, abhängig vom Ausmaß der durchgeführten Untersuchung. Dabei beinhaltet die GOP 13400 neben der eigentlichen Endoskopie obligat noch die Aufklärung, die Nachbeobachtung und die Foto-/Videodokumentation. Fakultative Inhalte, die bei der GOÄ meist als Einzelleistung zusätzlich abgerechnet werden können, sind z. B. der Ureasenachweis, die Probeexzision und -punktion, Fremdkörperentfernungen sowie die Blutstillung und Prämedikation. Bei beiden Gebührenordnungen sind verschiedene invasive Maßnahmen zusätzlich abrechenbar; so z. B. die Entfernung von Polypen (GOP 13402/EBM bzw. Nr. 695/GOÄ), die Bougierung des Ösophagus (GOP 13410/EBM bzw. Nr. 781/GOÄ) oder das Einsetzen einer Ösophagusprothese (GOP 13411/EBM bzw. Nr. 3151/GOÄ).

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Unterschiedlich und als Einzelleistung stellt sich in der GOÄ die Abrechnung der Nebenleistungen der Endoskopie dar. Da die Untersuchung häufig unter Analgosedierung abläuft, kann z. B. die Nr. 451, die intravenöse Kurznarkose, oder bei mehrfach erforderlicher Nachinjektion des Narkotikums auch die Nr. 452 abgerechnet werden (zusätzlich das Narkotikum als Sachkosten). Eine weitere zusätzlich abrechenbare Leistung ist die Pulsoxymetrie (Nr. 602) bei eigenständiger Indikation, z. B. pulmonaler Erkrankung; ansonsten wäre sie Teilleistung der Nr. 451. Zusätzliche Leistungen wären die Lokalanästhesie des Kehlkopfes (Nr. 484) oder die Nr. 4530 bei Durchführung eines Urease-Schnelltestes. Eine Sonderstellung nimmt die Abrechnung bei Anwendung der Videoendoskopie ein. Hier ist die Nr. 5298A bei Einsatz eines flexiblen Videoendoskops abrechenbar, und zwar mit 25 % des Einfachsatzes der zugrunde liegenden Leistung, (beispielswiese 19,67 Euro bei der Nr. 685).8

Beim unteren Gastrointestinaltrakt ist der Unterschied ähnlich wie im oberen Bereich. Allerdings existieren im EBM hier zwei unterschiedliche ­Pauschalen: einmal für die komplette Koloskopie (GOP 13421) und einmal für die Teilkoloskopie (GOP 13422). In der GOÄ ist auch hier die Auf­teilung etwas spezieller. Hohe Koloskopie (Nr. 687), Partielle Koloskopie (Nr. 688), Sigmoidoskopie (Nr. 689) und die Rektoskopie ggf. einschließlich der Proktoskopie (Nr. 690).

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Hepato-bilio-pankreatische Tumoren

Im Fokus bei Tumoren von Leber, Gallenblase und Pankreas steht neben endoskopischen, radiologischen und nuklearmedizinischen Leistungen auch die direkte Sondierung der papilla vateri mit Einbringung von Kontrastmittel oder der Platzierung einer Drainage innerhalb der Therapie.

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Sonografien

Sonografien sind für Gastroenterologen als auch ­Hämatologen/Onkologen unverzichtbare Standardleistungen, die sich in der Abrechnung für beide ­Arztgruppen nicht unterscheiden. Ein Unterschied zwi­schen beiden Gebührenordnungen besteht darin, dass für den EBM im Gegensatz zur GOÄ eine Genehmigung der KV Voraussetzung ist. Im EBM beschränkt sich die Abrechnung vorwiegend auf die Untersuchung der abdominellen Organe (GOP 33042); daneben sind lediglich ein Zuschlag bei transkavitärer Untersuchung (GOP 33090), ein Zuschlag bei Einsatz einer optischen Führungshilfe neben der GOP 33042 (GOP 33091) sowie seit dem 01.04.2020 auch die isolierte Untersuchung subkutaner Lymphknoten (GOP 33080) abrechenbar.

In der GOÄ werden die Organe einzeln abgerechnet, wobei jedoch mehr als vier Organe pro Sitzung nicht abrechenbar sind. Ist die Untersuchung von mehr Organen medizinisch indiziert, ist dies nur durch einen höheren Faktor darstellbar. Für das erste Organ ist die Nr. 410, für die drei weiteren Organe jeweils die Nr. 420 abrechenbar. Hier ist ebenfalls zusätzlich ein Zuschlag für die transkavitäre Untersuchung möglich (Nr. 403), jedoch lediglich mit Einfachsatz abrechenbar. Alle untersuchten Organe müssen in der Rechnung zu den abgerechneten Positionen benannt werden. Dabei ist es bei der Untersuchung des Darms als Organ unerheblich, ob der gesamte Darm oder nur ein einzelner Abschnitt untersucht wird.

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Infusionen, Transfusionen

Neben der chirurgischen und strahlentherapeutischen Option spielt die medikamentöse Tumortherapie eine wesentliche Rolle (> Onkologie). Abrechnungstechnisch sind hier vor allem die Infusions- und Transfusionstherapie von Bedeutung. Hier sollten vor allem die unterschiedlichen Mindestzeiten bei EBM und GOÄ beachtet werden.

Während der EBM bei den Zytostatika-Infusionen lediglich eine Position besitzt, die GOP 02101 mit einer Mindestdauer von 60 Minuten, unterscheidet die GOÄ zwischen einer solchen von mindestens 90 Minuten (Nr. 275) und einer solchen von ­mindestens sechs Stunden Dauer (Nr. 276). Der EBM bietet für Hämatologen/Onkologen eine zusätzliche Abrechnungsposition an, die GOP 13052, die nach einem Urteil des Sozialgerichtes Marburg vom 29.11.2006 nicht für ­andere Arztgruppen abrechenbar ist (Az: S 12 KA 1368/05).9 Die GOP 13502 ist einmal im Behandlungsfall und auch neben der GOP 13500 abrechenbar.

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