Häufigste Erreger einer Urethritis sind Chlamydia trachomatis (CT), Neisseria gonorrhoeae (NG) und Mycoplasma genitalium (MG). MG verursacht schätzungsweise 30 % der Urethritiden. Weltweit werden jährlich rund 127 Millionen Neuinfektionen mit NG und 87 Millionen mit CT registriert. In Deutschland liegt die CT-Prävalenz bei 2,3 % der 18- bis 24-jährigen Frauen und bei 3,5 % der 25- bis 29-jährigen Männer. Unter Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), liegt die Prävalenz für CT, NG und MG gemeinsam bei 8,3–9 %, wobei nur rund 37 % der positiv Getesteten Symptome zeigen.

Seit September 2022 besteht eine nichtnamentliche Meldepflicht für NG-Infektionen nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG); in Sachsen gilt zusätzlich eine Meldepflicht für CT. Daneben kommen Ureaplasma urealyticum als Urethritisursache infrage (v. a. bei hoher Erregerlast und jungem Alter) und selten weitere Erreger sowie nichtinfektiöse Ursachen wie Katheterisierung, bestimmte Sexualpraktiken, Bestrahlung, Allergien oder fehlerhafte Intimhygiene. Ureaplasma parvum und Mycoplasma hominis gelten meist als klinisch irrelevante Kolonisationskeime.

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Klinische Einordnung und Diagnostik

Für die empirische Therapieentscheidung hat sich die klinische Unterscheidung zwischen gonorrhoischer Urethritis (GU) und nichtgonorrhoischer ­Urethritis (NGU) etabliert, basierend auf der Beur­teilung des urethralen Ausflusses: gelblich-grünlich (purulent) spricht für eine GU, weißlich-undurchsichtig (mukopurulent) oder wässrig-klar (mukoid) für eine NGU. Die Leitlinie empfiehlt bewusst die „spezifischere“ Einordnung – purulent gleich GU, alles andere NGU –, da dies das Risiko einer Übertherapie mit Ceftriaxon deutlich reduziert, auch wenn dadurch einzelne NG-Infektionen zunächst als NGU eingeordnet werden.

Ergänzend kann eine Mikroskopie des Urethralabstrichs erfolgen: Der Nachweis von mind. 5 polymorphkernigen Granulozyten (PMKG) pro Gesichtsfeld bei 1 000-facher Vergrößerung stützt die Diagnose. Bei GU finden sich zusätzlich typischerweise intrazelluläre Diplokokken. In der Praxis muss beachtet werden, dass weder die klinische noch die mikroskopische Einordnung eine Koinfektion sicher ausschließt. Eine gezielte Erregerdiagnostik bleibt daher obligat.

Die Leitlinie empfiehlt zur Erregeridentifikation in erster Linie die Nukleinsäureamplifikationstestung (NAT) auf NG und CT sowie – bei entsprechendem klinischem Verdacht – auf MG (bedingte Empfehlung), mit Ergebnissen meist innerhalb von 24 bis 72 Stunden. Bei Nachweis von MG sollte begleitend eine molekulare Resistenztestung auf Makrolide erfolgen, da bei MSM mit MG-Nachweis in Studien in rund 80 % der Fälle mit einer Makrolidresistenz assoziierte Mutationen vorlagen. Ergänzend rücken Point-of-care-Tests (POCT) in den Fokus, die eine Diagnosestellung direkt in der Praxis ermöglichen und so empirische Antibiotikagaben reduzieren könnten. Herausforderungen bleiben Kosten und die Erweiterung auf extragenitale Abstriche [2].

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Empfohlene Therapie

Bei klinischem Verdacht auf GU soll eine empirische Einmalgabe von Ceftriaxon (1 000 –2 000 mg i. v. oder i. m.) erfolgen, ergänzt um Doxycyclin (100 mg zweimal täglich für 7 Tage) zur Abdeckung einer möglichen CT-Koinfektion. Bei Verdacht auf NGU ist Doxycyclin über 7 Tage Therapie der ersten Wahl; Azithromycin (Tag 1: 1 000 mg, Tage 2 bis 4: je 500 mg) kommt nur noch als Alternative infrage, etwa wenn eine Wiedervorstellung zur Therapiekontrolle nicht gesichert ist. Bei nachgewiesener MG-Infektion empfiehlt sich eine resistenzgesteuerte, sequenzielle Therapie: zunächst Doxycyclin für 7­ Tage, anschließend je nach Resistenztestung ­Azithromycin oder Moxiflo­xacin. Bei NG mit ge­sicherter Ciprofloxacin-Empfindlichkeit kann alternativ Ciprofloxacin als Einmalgabe erwogen werden. Angesichts zunehmender Azithromycin-Resistenzen bei NG ist eine begleitende Kultur sinnvoll.

Bleibt der Erregernachweis trotz typischer Symptomatik negativ, spricht man von idiopathischer ­Urethritis: Auch hier führt Doxycyclin bei 85,9 % bzw. Azithromycin bei 79,0 % der Betroffenen zur klinischen Abheilung, vermutlich durch eine Kombination aus antiinflammatorischer Wirkung, Beeinflussung des urethralen Mikrobioms und Erfassung bislang nicht klassischer Erreger. Für die Zukunft könnte sich die Therapie der Gonorrhö erweitern: Das orale Antibiotikum Zoliflodacin zeigte sich in einer aktuellen Phase-III-Studie einer Standardtherapie aus Ceftriaxon plus Azithromycin nicht unterlegen (mikrobiologische Heilungsrate 90,9 vs. 96,2 %) und könnte künftig eine injektionsfreie Option darstellen [3].

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Beratung, Prävention und Nachsorge

Zur leitliniengerechten Versorgung gehört mehr als die antibiotische Behandlung: Betroffene sollten bis eine Woche nach Abschluss der Therapie bzw. bis zum Abklingen der Symptome auf Sexualkontakte verzichten, Partnerinnen und Partner sollten informiert und bei Bedarf mitbehandelt werden. Sinnvoll sind zudem eine erweiterte STI-Diagnostik (u. a. HIV, Hepatitis B/C, Syphilis), eine individualisierte Präventionsberatung – etwa zu Kondomnutzung, Präexpositionsprophylaxe (PrEP) oder Doxycyclin-Postexpositionsprophylaxe (Doxy-PEP) –, der Check des Impfstatus (Hepatitis A/B, HPV, Mpox, Meningokokken) sowie ein Test of Cure 6 –12 Wochen nach Therapieende. Wie Dr. med. Isabel Mordhorst (Bochum) in ihrem Vortrag betonte: „Sprechen Sie offen und wertfrei über Sexualität, die Patientinnen und ­Patienten reagieren in der Regel positiv.“

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Die klinische Beurteilung des Ausflusses erlaubt in der hausärztlichen Praxis eine rasche, leitliniengerechte empirische Ersttherapie, ersetzt aber nicht die gezielte Erregerdiagnostik. Angesichts zunehmender Resistenzen bei NG gewinnt die begleitende Kultur an Bedeutung, während Ureaplasmen und M. hominis meist keine Behandlung erfordern. Beratung, Partnerbenachrichtigung und Nachsorge sind ebenso Teil einer adäquaten Versorgung wie die antibiotische Therapie selbst.

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