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Kongress-Ticker

VIRTUELL — August 2021

ESC-Kongress-Ticker

Agata Kwapisz

17.5.2022

Die systematische Druckdrahtbeurteilung hat keinen zusätzlichen Nutzen bei der diagnostischen Angiografie+++Ähnliche Langzeitwirkungen von Halsschlagaderoperationen und Stentimplantationen auf Schlaganfälle+++Implantierbare Herzmonitore sagen Komplikationen bei ausgewählten Patienten nach einem Infarkt vorher+++Kardiovaskuläre Sicherheit bei Prostatakrebsbehandlungen

Die systematische Druckdrahtbeurteilung hat keinen zusätzlichen Nutzen bei der diagnostischen Angiografie

Patienten mit Brustschmerzen haben durch die Hinzunahme einer systematischen fraktionierten Flussreserve(FFR)-Untersuchung zur Koronarangiografie keinen Vorteil bezüglich der Lebensqualität, schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse oder Revaskularisationsraten.
Bei ihnen kann die Koronarangiografie allein nicht genau bestimmen, ob eine reversible Myokardischämie vorliegt oder nicht. Das RIPCORD-Konzept sieht eine routinemäßige Druckdrahtuntersuchung aller epikardialen Gefäße vor.Die ursprüngliche RIPCORD-Studie mit 200 Patienten untersuchte, ob eine systematische FFR-Beurteilung aller relevanten Koronararterien im Stadium des diagnostischen Angiogramms im Vergleich zur alleinigen angiografischen Beurteilung eine bessere Ressourcennutzung, Lebensqualität und klinische Ergebnisse liefern würde.
An einer aktuell offenen Studie nahmen 1.100 Patienten teil. Sie wurden auf Angina pectoris oder Myokardinfarkt ohne ST-Hebung untersucht. Das Durchschnittsalter betrug 64 Jahre, 75% der Teilnehmer waren Männer. Alle Patienten hatten eine Stenose von 30% oder mehr in mindestens einer Koronararterie, die entweder für eine perkutane Koronarintervention (PCI) oder ein Bypass-Transplantat geeignet wäre. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten eine systematische Druckdraht-abgeleitete FFR nach Angiografie oder alleiniger Angiografie.
Die primären Endpunkte waren Gesamtkrankenhauskosten, Lebensqualität und der Angina-Status.
Die sekundäre Endpunkte umfassten klinische Ereignisse (Gesamtmortalität, nicht tödlicher Schlaganfall, nicht tödlicher Myokardinfarkt und ungeplante Revaskularisierung) und die Behandlungsstrategie (optimale medizinische Therapie allein, PCI oder Koronararterien-Bypass-Transplantation, kurz CABG).
Die medianen Gesamtkosten des Krankenhauses über den Zeitraum von einem Jahr waren in beiden Gruppen ähnlich. Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen bei den stationären und ambulanten Kosten, den Krankenhausübernachtungen oder der Anzahl der ambulanten Besuche. Ebenso gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen in der Lebensqualität und dem Angina-Status nach einem Jahr.
Bezüglich der sekundären Endpunkte gab es in beiden Gruppen eine ähnliche Anzahl von Todesfällen, Schlaganfällen, Myokardinfarkten und ungeplanten Revaskularisationen. Auch im ausgewählten Behandlungsplan gab es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. In der FFR-Gruppe konnte bei mehr als 98% der Patienten die Behandlungsstrategie unmittelbar nach dem Katheterverfahren festgelegt werden, während in der alleinigen Angiografie-Gruppe bei 14,7% der Patienten ein weiterer Test erforderlich war.
Der leitende Prüfarzt Prof. Nicholas Curzen vom University Hospital Southampton NHS Foundation Trust (Großbritannien) sagte: „RIPCORD2 stellte fest, dass eine systematische FFR bei allen großen Koronararterien, die einer Revaskularisierung zugänglich sind, im Vergleich zu einer angiografiegesteuerten Behandlung kostenneutral und innerhalb eines Jahres mit keinem Unterschied bezüglich Lebensqualität oder Angina-Status verbunden ist. Darüber hinaus gab es keine Änderung des Behandlungsplans oder der Rate klinischer Ereignisse, was darauf hindeutet, dass diese Strategie im Vergleich zur alleinigen Angiografie keinen Gesamtvorteil bietet.“

Ähnliche Langzeitwirkungen von Halsschlagaderoperationen und Stentimplantationen auf Schlaganfälle

Patienten mit schwerer Halsschlagaderstenose haben ein erhöhtes Schlaganfallrisiko, und sowohl die Carotis-Angioplastie (Carotis Artery Stenting, CAS) als auch die Operation der Halsschlagader, auch Carotis-Endarteriektomie (CEA) genannt, können die Durchgängigkeit wiederherstellen und das langfristige Schlaganfallrisiko verringern. Bundesweite Registerdaten aus Deutschland haben gezeigt, dass CAS und CEA bei asymptomatischen Patienten mit einem Risiko von ca. 1% für einen Schlaganfall oder Tod assoziiert sind. Vergleichsdaten zur langfristigen protektiven Wirkung der beiden Verfahren fehlen jedoch. ACST-2 war die größte Studie zum Vergleich der Langzeitwirkung von CAS und CEA bei asymptomatischen Patienten mit einer stark verengten Halsschlagader, die noch keinen Schlaganfall verursacht hatte. In die Studie wurden Patienten mit schwerer Verengung der Halsschlagader (60% oder mehr Durchmesserverringerung im Ultraschall), die zufällig gefunden wurde, aufgenommen, aber keinen kürzlich aufgetretenen Schlaganfall oder andere neurologische Symptome aufwiesen. Insgesamt wurden 3.625 Patienten aus 130 Zentren in 33 Ländern in die Untersuchung aufgenommen. Die Teilnehmer wurden nach dem Zufallsprinzip 1:1 CAS oder CEA zugeteilt. Die Beobachtungszeit betrug durchschnittlich fünf Jahre. Die wichtigsten Ergebnisse bezogen sich auf die Verfahrensrisiken (Morbidität und Mortalität innerhalb eines Monats nach dem Verfahren) und nicht prozeduraler Schlaganfall, unterteilt nach Schweregrad. In Bezug auf verfahrensbedingte Risiken hatte 1% der Patienten in beiden Gruppen einen Schlaganfall, der sie beeinträchtigte oder starben innerhalb von 30 Tagen (15 Patienten wurden CAS und 18 der CEA zugeordnet), 2% hatten einen verfahrensbedingten Schlaganfall, der sie nicht einschränkte (48 Patienten bei CAS und 29 bei CEA).

Implantierbare Herzmonitore sagen Komplikationen bei ausgewählten Patienten nach einem Infarkt vorher

Patienten mit stark reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF; 35% oder weniger) nach Myokardinfarkt (MI) sind Kandidaten für die prophylaktische Implantation eines Kardioverter-Defibrillators. Die überwiegende Mehrheit der tödlichen und nicht tödlichen Komplikationen nach MI tritt jedoch bei Patienten mit einer LVEF über 35% auf, für die es keine spezifischen Präventionsmaßnahmen gibt. Frühere Studien an Post-MI-Patienten mit reduzierter LVEF legten nahe, dass arrhythmische Ereignisse kardiovaskulären Komplikationen vorausgehen. Die meisten dieser Arrhythmien sind jedoch asymptomatisch oder subklinisch. Nun wurde in einer Studie untersucht, ob implantierbare Herzmonitore (ICM) eine Früherkennung solcher Arrhythmien ermöglichen können. SMART-MI war eine prospektive, randomisierte, offene Studie, die zwischen Mai 2016 und Februar 2021 an 33 Zentren in Deutschland und Österreich durchgeführt wurde. In die Studie wurden MI-Überlebende mit einer LVEF von 36–50% und kardialer autonomer Dysfunktion eingeschlossen, was unabhängig von der Auswurffraktion mit schlechten Ergebnissen nach MI (einschließlich Arrhythmien und plötzlichem Tod) verbunden ist. Autonome Dysfunktion wurde mithilfe digitaler Biomarker identifiziert, die aus einem 20-minütigen hochauflösenden Ruhe-Elektrokardiogramm (EKG) ausgewertet wurden.
Insgesamt 400 Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip im Verhältnis 1:1 einer ICM-Implantation und einer Fernüberwachung oder einer konventionellen Nachsorge zugeteilt. Der primäre Endpunkt wurde definiert als die Zeit bis zur Erkennung schwerwiegender arrhythmischer Ereignisse, darunter Vorhofflimmern von sechs Minuten oder länger, höhergradiger atrioventrikulärer Block, schnelle, nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie (VT) und anhaltendes VT/ventrikuläres Flimmern. Studienleiter Prof. Dr. Axel Bauer von der Medizinischen Universität Innsbruck (Österreich) sagte: „Alle Arrhythmien, die im primären zusammengesetzten Endpunkt enthalten sind, waren mit schlechten Ergebnissen verbunden oder würden bei Patienten mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) eine Therapie auslösen.“
Während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 21 Monaten trat der primäre Endpunkt bei 60 (29,9%) Patienten in der ICM-Gruppe und 12 (6,0%) Patienten in der Kontrollgruppe auf. Die kumulative 3-Jahres-Erkennungsrate schwerwiegender arrhythmischer Ereignisse betrug 41,2% in der ICM-Gruppe im Vergleich zu 10,7% in der Kontrollgruppe.
Sekundäre Endpunkte umfassten schwerwiegende unerwünschte kardiale und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE; kardiovaskuläre Mortalität, Schlaganfall, systemische arterielle Thromboembolie und ungeplante Krankenhauseinweisungen wegen dekompensierter Herzinsuffizienz). Der Nachweis schwerwiegender arrhythmischer Ereignisse prognostizierte eine nachfolgende MACCE sowohl in der ICM-Gruppe (HR 6,8; 95%-KI 2,9–16,2; p<0,001) als auch in der Kontrollgruppe (HR 7,3; 95%-KI 2,4–22,8; p<0,001).
Insgesamt zeigte sich, dass die Fernüberwachung von implantierbaren Herzmonitoren hochwirksam zur Früherkennung schwerer Arrhythmien bei Hochrisikopatienten nach einem Infarkt mit kardialer autonomer Dysfunktion und mäßig reduzierter Auswurffraktion ist.

Kardiovaskuläre Sicherheit bei Prostatakrebsbehandlungen

Jedes Jahr wird bei mehr als einer Million Männern Prostatakrebs diagnostiziert. Diese Patienten haben ein hohes Risiko, an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erkranken, im Vergleich zu gesunden Altersgenossen. Ungefähr 50% aller Patienten mit Prostatakrebs erhalten während der Behandlung eine Androgenentzugstherapie (ADT). Die ADT wurde mit Herzerkrankungen und Schlaganfällen in Verbindung gebracht, insbesondere bei Männern mit bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen. Es ist jedoch noch unklar, ob dies durch den Androgenentzug verursacht wird. Wissenschaftliche Untersuchungen deuten darauf hin, dass GnRH-Antagonisten mit einem kardiovaskulären Risiko in Verbindung gebracht werden können.
An der PRONOUNCE-Studie sollten ursprünglich 900 Männer mit Prostatakrebs und gleichzeitiger atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung teilnehmen. Die Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 randomisiert und dem GnRH-Antagonisten Degarelix oder dem GnRH-Agonisten Leuprolid für zwölf Monate zugeteilt. Der primäre Endpunkt war die Zeit bis zum ersten Auftreten eines schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignisses (MACE), definiert als eine Kombination aus Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Die Rekrutierung verlief langsamer als erwartet und die Studie wurde mit weniger als der Hälfte der geplanten 66 Endpunkte bei 545 randomisierten Patienten vorzeitig beendet. Die Analyse umfasste 545 Männer, das Durchschnittsalter lag bei 73,2 Jahren. Nach zwölf Monaten wurde kein statistisch signifikanter Unterschied in der MACE-Rate zwischen den mit Degarelix im Vergleich zu den mit Leuprolid behandelten Patienten beobachtet. Es gab 15 (5,5%) bzw. 11 (4,1%) primäre Endpunktereignisse in der Degarelix- bzw. Leuprolid-Gruppe (p=0,53).
Studienleiter Prof. Renato Lopes vom Duke University Medical Center (Durham, USA) sagte: „PRONOUNCE ist die erste, internationale, randomisierte klinische Studie, die die kardiovaskuläre Sicherheit eines GnRH-Antagonisten und eines GnRH-Agonisten bei Patienten mit Prostatakrebs prospektiv vergleicht. Die Studie wurde aufgrund geringer als geplanter Teilnehmerzahlen vorzeitig abgebrochen und es wurde nach einem Jahr kein Unterschied in der MACE zwischen Patienten beobachtet, die Degarelix oder Leuprolid zugeteilt wurden. Somit bleibt die relative kardiovaskuläre Sicherheit von GnRH-Antagonisten und -Agonisten ungeklärt. Es besteht ein anhaltender Bedarf, die kardiovaskulären Auswirkungen onkologischer Behandlungen zu untersuchen, da die Überlebensrate von Krebs zunimmt und nicht krebsartige Todesfälle wahrscheinlicher werden.“ Prof. Lopes weiter:  „PRONOUNCE bietet ein Modell für die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Onkologen und Kardiologen mit dem gemeinsamen Ziel, die Auswirkungen von Krebstherapien auf kardiovaskuläre Ergebnisse zu bewerten.“

Influenzaschutz nutzt Herz

Auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) präsentierte Prof. Dr. Ole Fröbert (Örebro, Schweden) seine Ergebnisse im Zuge der IAMI-Studie zum Einfluss einer Influenza-Impfung auf kardiovaskuläre Risikopatienten. Hintergrund war die Beobachtung, dass während Influenza-Epidemien mehr Personen an kardiovaskulären Ereignissen sterben als sonst. Die Studie sammelte Daten von Oktober 2016 bis Februar 2020 von Herzpatienten, die innerhalb von 72 Stunden nach ihre Hospitalisation oder einer ­invasiven Koronarintervention entweder ein Influenza-Vakzin oder Placebo erhielten. Die Studie zeigte, dass bei Patienten mit Myokardinfarkt (MI) oder ­koronarer Herzerkrankung eine frühzeitige Influenza-Impfung im Vergleich zu Pacebo das Risiko für ­generelle Mortalität, MI oder Stentthrombosen ­innerhalb von zwölf Monaten senkt.

Virtueller ESC-Kongress 2021

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