Eine Hypermenorrhoe beeinträchtigt jede dritte Frau in ihrer reproduktiven Lebensphase. Die Symptomatik zeigt sich besonders häufig zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Die Hypermenorrhoe sollte in jedem Fall behandelt werden. Dieser Beitrag stellt das aktuelle Vorgehen zur Diagnose und Therapie vor.
Als Folge der Hypermenorrhoe kann es häufig zu einer sekundären Anämie kommen, die die Lebensqualität der Patientin erheblich einschränken kann. Unter einer Hypermenorrhoe versteht man eine verstärkte Blutung bei einer normalen Blutungsdauer, d. h. von maximal sieben Tagen. Dies ist abzugrenzen von der Metrorrhagie (der azyklischen Blutung) oder der Menorrhagie (der verstärkten und auch verlängerten Blutung). Eine Hypermenorrhoe geht mit einem Blutverlust von über 80 ml pro Zyklus einher. Das ist in der täglichen Praxis natürlich nicht exakt messbar, sodass die Symptomatik zu erfragen und die Anämie zu diagnostizieren ist. Ursache der idiopathischen Hypermenorrhoe ist ein gestörtes Gleichgewicht von vasokonstriktorischen und dilatatorischen Prostaglandinen sowie eine veränderte Gefäßmorphologie und eine gestörte Produktion endothelialer Wachstumsfaktoren am Endometrium.
Prinzipiell reduzieren alle kombinierten oralen Kontrazeptiva die Blutungsstärke um ca. 50 %.
In jedem Fall müssen organische Ursachen wie Corpuspolypen, submuköse oder intramurale cavumnahe Myome sowie Karzinome ausgeschlossen und therapiert werden, bevor mit der Behandlung einer idiopathischen Hypermenorrhoe begonnen wird.
Zunächst sollte eine ausführliche Anamnese erhoben werden, da in der Praxis eine genaue Messung des Blutverlusts wie in Studien mit dem Alkalin-Hematin-Test oder mit dem PBAC-Score routinemäßig nicht durchgeführt wird. Es sollte als Indikator für die Stärke des Blutverlusts die Menge der benötigten Tampons oder Vorlagen pro Tag pro Menstruationszyklus erfragt werden. Ist eine doppelte Anwendung von Hygieneartikeln nötig oder ein Wechsel innerhalb von ein bis zwei Stunden, ist dies ein klinischer Hinweis auf eine Hypermenorrhoe. Da bei einer länger anhaltenden Hypermenorrhoe oft eine sekundäre Anämie auftritt, sollten Hämoglobin- und Ferritinwerte bestimmt werden. Die gynäkologische Untersuchung einschließlich Spiegeleinstellung mit Beurteilung der Cervix sowie Palpation dient dem Ausschluss organischer Ursachen. Mit der Vaginalsonografie werden das Myometrium, Endometrium und Ovarien beurteilt. In ausgewählten Fällen kann ein sonografisch gestützter Gestagentest zur Differenzialdiagnostik erfolgen, insbesondere in der Perimenopause, wenn ein hoch aufgebautes Endometrium besteht. Nur bei einem Verdacht auf organische Ursachen oder therapieresistente Hypermenorrhoen ist eine Hysteroskopie und Abrasio, insbesondere perimenopausal, zum histologischen Ausschluss eines Karzinoms erforderlich.
Zur Kurzzeitbehandlung der idiopathischen Hypermenorrhoe hat sich der Einsatz von Tranexamsäure bewährt. Hier kommt es zu einer lokalen Hemmung des Plasminogens. Dies führt zu einer ca. 50%igen Reduktion des Blutverlusts. Der Vorteil von Tranexamsäure (Cyclokapron®) ist, dass der Wirkstoff nur während der Menstruation verabreicht werden muss und einen sehr schnellen Wirkeintritt hat. Bei einer Langzeitanwendung können allerdings Nebenwirkungen auftreten, z. B. gastrointestinale Beschwerden. Auch über Störungen des Farbsehens und thromboembolische Ereignisse wurde bei einer Langzeitanwendung berichtet. Die Tranexamsäure wird daher meist kurzzeitig angewendet, bis eine kausalere und effektivere Therapie wirksam wird.
Als hormonelle Therapie der idiopathischen Hypermenorrhoe können zunächst, wenn kein Kontrazeptionswunsch besteht, zyklisch Gestagene eingesetzt werden, wobei hier bevorzugt endometriumpotente Gestagene verwendet werden sollten. Die Therapiedauer sollte mindestens 12–14 Tage pro Zyklus betragen (16.–27. Zyklustag). Effektive Therapien sind hier z. B. die Anwendung von 2 mg Dienogest, 5 mg Medroxyprogesteronacetat (MPA) oder 4 mg Chlormadinonacetat. In vielen Fällen benötigen Patientinnen in dieser Lebensphase auch eine Kontrazeption, sodass sich hier die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva bewährt hat. Bevorzugt werden monophasische Kombinationspillen angewendet, wobei hier auf eine möglichst höhere Gestagendosis zu achten ist (z. B. Ethinylestradiolpillen mit 150 µg Levonorgestrel oder 2 mg Dienogest). Prinzipiell reduzieren alle kombinierten oralen Kontrazeptiva die Blutungsstärke um ca. 50 %. Besonders die Anwendung der tetraphasischen Kombinationspille mit Estradiolvalerat und Dienogest ist zu empfehlen (Qlaira®), da diese aufgrund der spezifischen Zusammensetzung und der phasenweise höheren Dienogestdosis (3 mg) eine hohe Effektivität zeigt. Diese Kombinationspille ist auch speziell für die Hypermenorrhoe zugelassen. In placebokontrollierten Studien kam es unter der Anwendung von Qlaira® zu einer Reduktion des medialen menstruellen Blutverlusts nach sechs Monaten um 88 % vs. Placebo 24 %. Vergleicht man den Blutverlust in einer 90-Tage-Periode (WHO-Definition) vor der Anwendung und im vierten Quartal der Anwendung, kommt es durch Qlaira® zu einer Reduktion des Blutverlusts von ca. 500 ml (genaue Messung mit der Alkalin-Hematin-Methode). Auch der Vaginalring reduziert den Blutverlust und auch hier ist die Anwendung im Langzyklus möglich. Bei den Gestagenmonopräparaten ist die Effektivität über Desogestrelmonopillen eher gering. Häufig kommt es hier zu Durchbruchblutungen, da die Gestagendosis nicht ausreicht. Günstiger dürfte sich die neue Drospirenon-only-Pille auswirken, da diese durch ihr zyklisches Einnahmemuster und die höhere Dosierung (Transformationsdosis) effektiver ist. Bei Gestagenimplantaten ist das häufige Auftreten von Zwischenblutungen limitierend, sie sind für die Anwendung bei der Hypermenorrhoe eher nicht geeignet. Die Anwendung von Depot-MPA ist bzgl. des Blutungsmusters sehr wirksam, da hier hohe Amenorrhoeraten erreicht werden. Jedoch ist hier zu bedenken, dass relevante Nebenwirkungen auftreten können. So kann in bestimmten Altersgruppen (Adoleszenz und Perimenopause) ein Knochenmasseverlust entstehen und es besteht ein höheres Thromboembolierisiko als bei anderen Gestagenmonotherapien. Auch über eine Gewichtszunahme wurde berichtet. Die Rückkehr zur Fertilität kann bis zu neun Monate verzögert sein.
Eine sehr effektive Lösung für Kontrazeption und Hypermenorrhoe ist die Anwendung eines Levonorgestrel-IUS. Die beiden 52-mg-LNG-IUS haben eine starke lokale Gestagenwirkung am Endometrium bei einer niedrigen systemischen Hormonexposition. In Studien konnte gezeigt werden, dass die 52-mg-LNG-IUS effektiver sind als KOK. Beide LNG-IUS 52 mg (Mirena® und Levosert®) führen bereits nach drei Monaten signifikant zum Rückgang des Blutverlusts. Aus diesem Grund werden diese auch in den meisten Leitlinien als Erstlinientherapie der Hypermenorrhoe beschrieben. Niedrig dosiertere LNG-IUS (19,5 mg) haben zwar keine Zulassung zur Therapie der Hypermenorrhoe, vermindern aber auch die Blutungsstärke. Vorteile der LNG-IUS sind auch, dass kein thromboembolisches Risiko besteht und eine Effektivität bis zu fünf Jahren gegeben ist.
Die Endometriumablation ist ein Verfahren, welches sich seit 1994 in Deutschland etabliert hat. Mittels einer operativen Hysteroskopie wird das Endometrium entweder reseziert oder koaguliert (Abb.). Als Standard gilt die Kombination aus beiden Verfahren. Hiermit werden Erfolgsraten von 80–90 % erreicht, d. h., die verstärkte Blutung wird reduziert. Bei etwa 35 % der Patientinnen wird sogar eine Amenorrhoe erreicht. Neben den üblichen Standardverfahren der elektrochirurgischen Endometriumresektion gibt es inzwischen auch Verfahren der zweiten Generation, die sich aber bezüglich der Wirksamkeit nur geringfügig unterscheiden. Vorteil der Zweitgenerationsmethode ist allerdings eine deutlich kürzere Operationsdauer. In Deutschland hat sich die bipolare Thermokoagulation mit NovaSure® als Zweitgenerationsverfahren etabliert, auch wenn hier oft noch die Übernahme der Kosten ein erhebliches Problem in der Praxis darstellt. Die Endometriumablation sollte nur durchgeführt werden, wenn eine sicher abgeschlossene Familienplanung besteht, außerdem sollten die Patientinnen über eine zusätzliche Kontrazeptionsmethode aufgeklärt werden. Sehr wichtig ist es, dass vor der Operation auch prämaligne und maligne Endometriumveränderungen ausgeschlossen werden. Die Endometriumablation sollte den Patientinnen mit idiopathischen Hypermenorrhoen, wenn keine zusätzliche Indikation zur Hysterektomie besteht, immer offeriert werden. Nur wenn die genannten Therapieverfahren versagen, kommt bei einer idiopathischen Hypermenorrhoe die Hysterektomie in Betracht. Heute wird in vielen Situationen diese als laparoskopisch suprazervikale Hysterektomie durchgeführt. Allerdings sind die Patientinnen darauf hinzuweisen, dass auch nach diesem Operationsverfahren bei ca. 5 % der Patientinnen noch Schmierblutungen auftreten können. Nur die totale Hysterektomie garantiert eine komplette Blutungsfreiheit. Die Zahlen der Hysterektomien in Deutschland sind heute deutlich rückläufig, aufgrund der häufigen Anwendung medikamentöser Therapien und organerhaltender Operationsverfahren.
FAZIT:
Zur Diagnostik der Hypermenorrhoe sollten neben der Anamnese und der gynäkologischen Untersuchung mit Vaginalsonografie auch der Hämoglobin- und Ferritinwert bestimmt werden. Ein Ausschluss organischer Ursachen, insbesondere von Myomen und Karzinomen in der perimenopausalen Phase, ist vor der Einleitung hormoneller Therapien notwendig.
Als akute Therapie hat sich die Anwendung von Tranexamsäure bewährt, auch eine zyklische Gestagentherapie reduziert die Blutungsstärke. Für Patientinnen, die auch einer Kontrazeption bedürfen, ist die Anwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva möglichst mit höheren Gestagendosen Erfolg versprechend. Die Anwendung der KOK im Langzyklus ist in dieser Situation zu empfehlen. Eine besonders hohe Effektivität zeigt die Anwendung von Qlaira®, die auch eine Zulassung zur Therapie der Hypermenorrhoe besitzt. Die Anwendung eines LNG-IUS 52 mg, die beide eine Zulassung für die Therapie der Hypermenorrhoe haben, ist eine hoch effektive Methode mit geringen Nebenwirkungen.
Die Endometriumablation stellt ein etabliertes Verfahren dar, wenn hormonelle Therapien versagen oder kontraindiziert sind. Eine sicher abgeschlossene Familienplanung ist hier Voraussetzung. Die Hysterektomie ist heute bei einer idiopathischen Hypermenorrhoe nur nötig, wenn alle anderen Therapien versagt haben. Die Hysterektomie kann heute in den meisten Fällen laparoskopisch oder vaginal durchgeführt werden.
Der Autor
Prof. Dr. med. Thomas Römer
Chefarzt der Frauenklinik in Köln-Weyertal
Herausgeber des Journals DER PRIVATARZT GYNÄKOLOGIE
Literatur beim Autor
