Dermatologische Nebenwirkungen wie Juckreiz, Ausschlag und Quaddeln treten bei 2– 5 % der stationären Patientinnen und Patienten auf. Zur Linderung haben sich Pflanzenextrakte und Akupunktur bewährt. Neue Wege in der Behandlung könnten sich durch Flavonoide erschließen.
An der Haut – dem Signalorgan für unerwünschte Arzneimittelwirkungen [1] – manifestieren sich am häufigsten Exantheme (75 %) und Urtikaria (30 %). Das legen Daten aus dem stationären Bereich nahe. Bezogen auf die Stoffklassen weisen Penicilline, Sulfonamide und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) die höchsten Raten an kutanen Manifestationen auf. Typisch sind Rötungen, Blasen, Quaddeln und Juckreiz. Diese beruhen meist auf allergischen Reaktionen nach einer vorhergehenden Sensibilisierung.
Einen direkten Ausschlag lösen dagegen Kortikoide aus, während Antipsychotika, Fluorchinolone oder NSAR die Haut lichtempfindlicher machen. Die Herausforderung in der Praxis besteht darin, arzneimittelinduzierte Hautveränderungen als solche zu erkennen. Denn die kutanen Manifestationen können verschiedene Dermatosen nachahmen oder eine Neurodermitis bzw. Psoriasis verschlimmern.
Das „drug-induced exanthema“, die häufigste arzneimittelinduzierte Hautreaktion, zeigt sich als generalisiertes makulopapulöses Exanthem in Form eines fleckigen Ausschlags, der an Röteln oder Masern erinnert (Tab.). Das Exanthem beginnt meist am Rumpf und geht auf die Peripherie über, wobei das Gesicht nicht immer betroffen sein muss. Das wichtigste Symptom ist Juckreiz. Am zweithäufigsten kommt die „drug-induced urticaria“ vor, mit Quaddeln, Juckreiz, Brennen, Rötung und Schwellung, mitunter auch mit einem Angioödem.
Allergische Arzneimittelreaktionen kommen bei Frauen und jüngeren Personen häufiger vor, ebenso bei Erkrankten, die an Infektionen mit dem HIV- und Herpes-Virus leiden. Auch Senioren und Seniorinnen mit einer reduzierten Arzneimittelelimination haben ein höheres Risiko für Hautveränderungen nach einer Pharmakotherapie. Kreuzreaktionen bzw. Kontaktdermatitis und HLA-Polymorphismen können zu einem ähnlichen Phänotyp führen.
Wie reagiert der Körper auf bestimmte Arzneimittel?
Es können dosisabhängige Reaktionen auftreten, die durch den Wirkmechanismus bedingt sind. Ein typisches Beispiel dafür ist die Gabe von Chemotherapeutika. Dann gibt es die Überempfindlichkeitsreaktionen: Typ I ist IgE-vermittelt und bewirkt Urtikaria und/oder ein Angioödem und ist unter anderem typisch für die Therapie mit Insulin. Typ II umfasst eine zytotoxische Reaktion mit Purpura, die unter Penicillin, Cephalosporin oder Sulfonamid auftritt. Immunkomplexreaktionen vom Typ III führen zu Vaskulitiden und werden unter Salicylat oder Chinin beobachtet. Typ IV schließlich ist eine verzögerte Reaktion mit Kontaktdermatitis, z. B. nach Neomycin-Gabe.
Da die meisten kutanen Arzneimittelreaktionen eher mild verlaufen und spontan abheilen, kann eine symptomatische Behandlung ausreichen: bei leichten Beschwerden kühlende Umschläge, juckreizstillende Externa oder orale Antihistaminika. Zur Vorbeugung eine erneute Exposition gegenüber dem Arzneimittel vermeiden. Aus der Phytotherapie haben sich Malve und Hamamelis bewährt.
Gegen den Juckreiz
Dass Malve und Hamamelis den Juckreiz lindern und außerdem gut vertragen werden, berichten Forschende aus dem Iran und aus Deutschland bei Kindern mit atopischer Dermatitis. Malva sylvestris kommt in Eurasien vor und wird in der traditionellen persischen Medizin bei Ekzemen angewandt. Die Blüten enthalten Schleim und Gerbstoffe, welche antiulzerogen und antiinflammatorisch wirken. Eine Creme mit Malvenextrakt wurde bei 51 Kindern 4 Wochen lang zweimal täglich angewandt, jeweils eine Fingertip-Unit für einen handflächengroßen Hautbereich. Nach einem Monat hatte sich der SCORAD-Index bei den Parametern Ödem/Hautdicke, Rötung und Gesamt-Score signifikant im Vergleich zu Placebo verbessert (p = 0,009, p = 0,01 und p = 0,03). Damit reduzierte die Creme mit Malvenextrakt effektiv die Symptome einer atopischen Dermatitis bei Kindern, so das Fazit des iranischen Forschungsteams [2].
Ähnlich wie Dexpanthenol
Die Blätter von Hamamelis virginiana, dem Virginischen Zauberstrauch, enthalten Substanzen, die gewebeverdichtend, antiphlogistisch und antipruriginös wirken und die Proliferation der Keratinozyten unterstützen. Hamamelis-Extrakte werden Hautcremes beigesetzt. Dexpanthenol ist ein Agens in der Wundbehandlung, es fördert die Epithelialisierung und schützt die Haut vor Entzündungen.
Beide Präparate wurden in einer Beobachtungsstudie bei Patientinnen und Patienten mit leichten Hautverletzungen, Windeldermatitis oder lokalisierten Entzündungen untersucht. Dazu behandelte man 231 Kinder mit Hamamelis-Creme und 78 Kinder mit Dexpanthenol-Creme. Zielparameter: Gesamt-Score der Zeichen und Symptome für jede Erkrankung sowie Bewertung der Wirksamkeit und Verträglichkeit durch Ärzte bzw. Ärztinnen und Eltern. In allen 3 Diagnose-Gruppen reduzierten Hamamelis und Dexpanthenol signifikant und klinisch relevant die Gesamt-Scores (p < 0,0001 für jede Gruppe).
Dazu zeigten sich bei einigen Parametern und Diagnosen deskriptive Vorteile für Hamamelis. 99,1 % der Ärztinnen und Ärzte sowie 98,2 % der Eltern schätzten die Verträglichkeit von Hamamelis als „sehr gut“ oder „gut“ ein; die Verträglichkeit von Dexpanthenol wurde von 97,4 % bzw. 92,3 % als „gut“ oder „sehr gut“ bewertet. Hamamelis-Salbe ist bei Säuglingen und Kindern bis zu 11 Jahren bei bestimmten Hauterkrankungen wirksam, so das Dermatologen-Team der Universität Lübeck, wobei die Effekte mit Dexpanthenol vergleichbar sind [3].
Medikamenteninduzierte Urtikaria
Ödeme in der oberen Dermis, die mit der lokalen Freisetzung von Histamin verbunden sind, führen zu einer Vasodilatation mit Quaddelbildung. Sie können unter fließendem Wasser gekühlt werden und mit Weißkohlauflagen oder Auflagen mit Solanum dulcamara, Cayennepfeffer, Menthol oder Thymol gelindert werden. Auch Bäder mit Salz, Kamille oder Kleie werden empfohlen, dazu Calcium oral.
Auch Akupunktur kann eine Urtikaria beeinflussen, so die Ergebnisse einer neueren Studie. Das Einstechen der Nadeln kann neurophysiologische Prozesse beeinflussen, die bei der Entstehung von Juckreiz eine Rolle spielen. Das betrifft die Freisetzung der Substanz P, ein Neuropeptid, welches bei Schmerz und Entzündungen steuernd eingreift. Auch die Überaktivität sensorischer Nerven sowie die gestörte Balance zwischen Sympathikus und Parasympathikus wird durch die Akupunktur beeinflusst.
Option Akupunktur
Wie Akupunktur im Vergleich zu Scheinakupunktur und einer Wartelisten-Kontrolle wirkte, untersuchte eine Arbeitsgruppe in Chengdu (China). Es wurden 330 Personen mit chronischer spontaner Urtikaria 1 : 1 : 1 randomisiert und über 4 Wochen behandelt, dann 4 Wochen im Follow-up betreut. Primärer Endpunkt: Veränderung des wöchentlichen Urticaria Activity Scores (UAS7, Bereich 0–42) in Woche 4. Sekundäre Endpunkte: Juckreiz-Schwere-Score, Einschätzung der Verbesserung und Dermatology Life Quality Index Score.
In Woche 4 hatte sich der UAS7-Score unter Akupunktur um -8,2 (KI -9,9 bis -6,6) verändert. Unter Scheinakupunktur hatte sich der Score um -4,1 (KI - 5,8 bis -2,4) verändert, mit Wartelisten-Kontrolle um -2,2 (KI -3,8 bis -0,59). Am Ende betrugen die Unterschiede zwischen Akupunktur und Scheinakupunktur bzw. Wartelisten-Kontrolle -4,1 (KI -6,5 bis -1,8) und -6,1 (KI -8,4 bis -3,7). 15 Teilnehmende (13,6 %) der Akupunktur-Gruppe berichteten leichte oder vorübergehende Nebenwirkungen [4]. Obwohl die Verbesserung statistisch nicht signifikant war, bewertet die British Medical Acupuncture Society die Ergebnisse als beachtenswert: Da Akupunktur eine gute Evidenz bei der Schmerzreduktion zeige, ergänze diese Studie die Erfahrungen, die man mit verringertem Juckreiz und Quaddeln bei Urtikaria habe. Das sei ein Anlass, die Akupunktur häufiger bei der chronischen spontanen Urtikaria in Erwägung zu ziehen [5].
Wohin die Forschung geht
Formononetin, ein Isoflavon aus Rotklee und Erbsengewächsen, wirkt antiinflammatorisch und erscheint bei Allergien vielversprechend. Bei der chronischen idiopathischen Urtikaria linderte Formononetin die Entzündungsantwort, indem es den TAK1/MAPK-Weg unterdrückte. Das zeigte sich in vivo und in der murinen Mastzelllinie MC9. Die Mastzelldegranulation wurde dosisabhängig verringert, ebenso die Histaminausschüttung und die Sekretion entzündungsfördernder Substanzen (TNF-α, IL-1β und IL-6). Formononetin hemmte außerdem die Phosphorylierung von TAK1, p38, ERK1 und JNK in vivo und in vitro, und verhielt sich damit ähnlich wie ein TAK1-Inhibitor [6].
Quercetin, ein Flavonoid aus der Eichenrinde, verhinderte im Mastzell-Modell IgE-vermittelte Prozesse wie die Ausschüttung von β-Hexosaminidase und Histamin, den Calcium-Einstrom und die Degranulation der Zellen. Ebenso unterband Quercetin das Remodeling von F-Actin im Zytoskelett, indem es den Akt-Signalweg hemmte. Im Mausmodell linderte Quercetin Quaddeln und den Juck-Kratz-Zyklus, ebenso die Ausschüttung von IgE, Histamin, TNF-α, MCP-1 und IL-13 im Serum [7].
Myricetin ist ein Flavonoid mit antiinflammatorischen Eigenschaften, das in Birke, Heidekraut und Sonnentau vorkommt. Im Mausmodell einer sIgE-vermittelten allergischen Kontakturtikaria (Typ I) reduzierte Myricetin die Anzahl der Quaddeln, das Kratzen und die Ohrschwellung bei den Tieren ebenso die Serumspiegel von IgE, Histamin, IL-4, TNF-α und MCP-P. In vitro verringerte Myricetin den Calcium-Einstrom und unterdrückte die Degranulation sowie die Chemokin-Ausschüttung bei humanen primären Mastzellen (LAD2); das geschah via Akt-Signalweg [8].
Akupunktur spielt in der Dermatologie keine etablierte Rolle als kausale Standardtherapie, wird jedoch in ausgewählten Indikationen als komplementäres Verfahren diskutiert. Im Vordergrund steht dabei weniger die Behandlung primärer Hautläsionen als vielmehr die Modulation belastender Symptome, insbesondere Pruritus, Schmerz und vegetativer Begleitreaktionen. Klinisch wird Akupunktur vor allem bei chronischem Pruritus, atopischer Dermatitis, Urtikaria und einzelnen schmerzassoziierten Dermatosen erwogen.
Die zugrunde liegenden Mechanismen sind nicht abschließend geklärt. Diskutiert werden neuroimmunologische Effekte mit Einfluss auf periphere Nervenfasern, zentrale Schmerz- und Juckreizverarbeitung sowie auf entzündliche Mediatoren. Einzelne Studien deuten auf eine Reduktion subjektiver Symptomlast und eine Verbesserung der Lebensqualität hin. Die Evidenzlage bleibt jedoch heterogen. Kleine Fallzahlen, methodische Limitationen, uneinheitliche Endpunkte und Schwierigkeiten bei der Verblindung erschweren die Bewertung.
Für die dermatologische Praxis bedeutet dies: Akupunktur kann bei sorgfältig ausgewählten Erkranten als adjuvante, patientenzentrierte Maßnahme erwogen werden, insbesondere wenn Pruritus trotz leitliniengerechter Therapie persistiert oder der Wunsch nach komplementären Verfahren besteht. Sie ersetzt jedoch keine evidenzbasierte dermatologische Diagnostik und Therapie.
Wenn es um ungeklärte Hautreaktionen geht, können Arzneimittel ursächlich sein. Meist klingen die kutanen Manifestationen ab, wenn das Mittel abgesetzt wird. Dann ist es sinnvoll, verdächtige Substanzen durch Stoffe zu ersetzen, die nicht strukturverwandt sind. In der Zwischenzeit lindern Malve, Hamamelis und auch Akupunktur den Juckreiz bei Urtikaria. Daher wird angeregt, bei der chronischen spontanen Urtikaria häufiger Akupunktur einzusetzen.
Aufhorchen lassen die Ergebnisse mit Flavonoiden. Denn einige der sekundären Pflanzenstoffe beeinflussen IgE-vermittelte Prozesse, indem sie den Akt-Signalweg hemmen. Im Mausmodell der Urtikaria verringerten Formononetin, Quercetin und Myricetin die Quaddeln und unterbrachen den Juck-Kratz-Zyklus – und sind damit möglicherweise eine Behandlungsoption mit Zukunft.
