Die fetale Makrosomie – meist definiert als > 4 000 g – stellt eine der häufigsten Herausforderungen in der geburtshilflichen Praxis dar. Eine individualisierte pränatale Betreuung und gezielte geburtshilfliche Planung sind essenziell, um Risiken zu minimieren und das Outcome für Mutter und Kind zu verbessern.
Eine einheitliche Definition der fetalen Makrosomie existiert nicht. In der deutschen Praxis orientiert man sich zur Einschätzung eines überdurchschnittlichen fetalen Wachstums häufig an der Perzentilenkurve: Ein geschätztes Geburtsgewicht oberhalb der 90. Perzentile wird sonografisch als Large for Gestational Age (LGA) eingestuft – analog zum Small-for-Gestational Age(SGA)-Konzept unterhalb der 10. Perzentile.
Die Makrosomie ist streng genommen eine postnatale Diagnose, die sich auf das tatsächliche Geburtsgewicht bezieht. Pränatal kann daher lediglich ein Makrosomieverdacht geäußert werden – auf Basis sonografischer Schätzwerte und der klinischen Einschätzung. In der Regel wird ein Geburtsgewicht über 4 000 g als Makrosomie gewertet – unabhängig vom Gestationsalter [1,2]. Einzelne Studien schlagen alternativ eine Schwelle von 4 500 g im Hinblick auf das Risiko geburtsmechanischer Komplikationen vor [3].
Epidemiologie
Die Häufigkeit fetaler Makrosomie bzw. sonografisch geschätzter LGA-Feten variiert je nach Definition, Screeningstrategie und Bevölkerungsstruktur – meist zwischen 5 % und 17 % [4]. In Deutschland liegt der Anteil der Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht über 4 000 g seit Jahren stabil bei etwa 10 %.
Global lässt sich jedoch ein zunehmender Trend beobachten, der im Wesentlichen durch die steigende Prävalenz bekannter Risikofaktoren getrieben wird [4,5]. Zu den wichtigsten maternalen Einflussfaktoren zählen ein erhöhter präkonzeptioneller Body-Mass-Index (BMI), übermäßige Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, fortgeschrittenes mütterliches Alter sowie das Vorliegen eines Gestationsdiabetes mellitus (GDM). Letzterer beeinflusst die intrauterine Glucoseversorgung und das fetale Wachstum – mit Einfluss auf das Risiko für Makrosomie.
Vor diesem Hintergrund wurde in Deutschland bereits 2012 ein zweistufiges GDM-Screening flächendeckend eingeführt. Seither ist die Prävalenz des Gestationsdiabetes deutlich angestiegen: von 4,6 % im Jahr 2013 auf zuletzt 9,4 % im Jahr 2024. Diese Entwicklung reflektiert nicht nur demografische Veränderungen in der Schwangerenpopulation, sondern unterstreicht auch die Bedeutung präventiver und diagnostischer Strategien zur Früherkennung und konsequenten Therapie des GDM.
Prävention durch GDM-Screening
GDM ist ein zentraler Risikofaktor für das Auftreten einer fetalen Makrosomie. Durch maternale Hyperglykämie steigt die fetale Insulinproduktion, was die Einlagerung von Glykogen und Fett im fetalen Gewebe fördert und das fetale Wachstum beschleunigt [6].
Das Screening auf GDM erfolgt international meist zwischen 24 + 0 und 27 + 6 Schwangerschaftswochen (SSW). Die IADPSG und die Deutsche Diabetes Gesellschaft befürworten ein einstufiges Screening mit einem 75-g-oralen Glucosetoleranztest (oGTT). In Deutschland ist hingegen ein zweistufiges Verfahren etabliert: zunächst ein 50-g-oGTT als Suchtest, gefolgt – bei pathologischen Werten – von einem diagnostischen 75-g-oGTT. Diagnosekriterien für GDM (75-g-oGTT, 24 + 0 bis 27 + 6 SSW) sind:
Bereits die Überschreitung eines dieser Werte ist diagnosestellend [7,8]. Bei auffällig hohen Nüchternwerten kann auf den Test verzichtet werden.
Eine frühzeitige Erkennung eines drohenden GDM bereits im ersten Schwangerschaftsdrittel kann entscheidend dazu beitragen, da der rechtzeitige Beginn einer strukturierten Therapie einen wesentlichen Einfluss auf das intrauterine Wachstum haben kann [9,10]. Bei Risikopatientinnen wird ein früher 75-g-oGTT zwischen 11 + 0 und 13 + 6 SSW empfohlen [11]. Aufgrund physiologischer Veränderungen gelten hier modifizierte Grenzwerte:
Risikofaktoren für GDM sind u. a. fortgeschrittenes Alter, Adipositas, positive Eigen- oder Familienanamnese für Diabetes, vorausgegangene Makrosomie, bestimmte ethnische Hintergründe (v. a. hispanische oder afrikanische Herkunft) sowie assistierte Reproduktion (Abb.) [8,12].
Gerade in der Frühschwangerschaft besteht die Möglichkeit, durch gezielte Lebensstilmodifikation und frühzeitige metabolische Kontrolle pathophysiologische Entwicklungen wie die fetale Hyperinsulinämie zu verhindern. Damit lässt sich nicht nur die Entstehung einer fetalen Makrosomie vermeiden [13-15], sondern auch das Risiko diabetischer Folgekomplikationen wie Schulterdystokie, Geburtsverletzungen oder postpartaler Hypoglykämien senken. Ein differenziertes Screeningkonzept, das sowohl Risikogruppen frühzeitig identifiziert als auch eine engmaschige Verlaufskontrolle im weiteren Schwangerschaftsverlauf vorsieht, ist daher essenziell für eine effektive Prävention der diabetischen Fetopathie. Bei unauffälligem Frühscreening ist eine Wiederholung im regulären Zeitfenster erforderlich.
Diagnosestellung nach Sonografie
In der Praxis bestätigt sich ein sonografisch als LGA (> 90. Perzentile) klassifizierter Fetus nur in etwa 40 % der Fälle postnatal [16]. Ein zentrales diagnostisches Problem bei der pränatalen Beurteilung makrosomer Feten ist die eingeschränkte Genauigkeit der sonografischen Gewichtsschätzung, insbesondere im oberen Gewichtsbereich. Standardisierte Formeln wie die Hadlock-Formel zeigen bei hohen fetalen Gewichten eine zunehmende Streuung und neigen zu systematischen Schätzfehlern. Ursache hierfür ist vor allem der starke Einfluss des fetalen Abdomenumfangs. In der klinischen Praxis resultieren daraus Abweichungen von häufig ± 10 % und nicht selten über 500 g, was die geburtshilfliche Entscheidungsfindung erheblich erschwert [17].
Zur Verbesserung der Schätzgenauigkeit wurden spezifisch für makrosome Feten entwickelte Gewichtsschätzformeln eingeführt. Die von Kehl et al. entwickelte Formel für Feten mit großem Abdomenumfang (≥ 36 cm) zeigte in einer großen Kohorte eine signifikant geringere absolute prozentuale Abweichung im Vergleich zu etablierten Standardformeln [18]. So konnte ein deutlich höherer Anteil korrekt geschätzter Geburtsgewichte innerhalb enger Fehlertoleranzen (± 5 %, ± 10 %) erreicht werden.
Auch die Hart‑Formel, die neben fetalen Biomessungen zusätzlich das maternale Ausgangsgewicht berücksichtigt, erwies sich bei Feten mit einem Geburtsgewicht ≥ 4 000 g als überlegen [19]. In Validierungsanalysen lagen nahezu 80 % der Schätzungen innerhalb einer Abweichung von ± 5 % zum tatsächlichen Geburtsgewicht.
Der gezielte Einsatz solcher makrosomiespezifischen Gewichtsschätzformeln kann somit die pränatale Risikostratifizierung verbessern und zu einer fundierteren geburtshilflichen Planung beitragen. Insbesondere bei bekannten Risikokonstellationen sollte ihr Einsatz erwogen werden, um Fehlklassifikationen und falsche Interventionen zu vermeiden.
Geburtsmodus
Die Entscheidung über den Geburtsmodus bei Verdacht auf eine fetale Makrosomie erfordert eine individuelle, sorgfältige Abwägung unter Berücksichtigung des geschätzten fetalen Gewichts, maternaler Risikofaktoren sowie der geburtshilflichen Rahmenbedingungen. Die pränatale sonografische Gewichtsschätzung spielt dabei eine zentrale, wenn auch nicht allein ausschlaggebende Rolle.
Nach den Empfehlungen der Leitlinie zur Geburtseinleitung kann bei einem LGA-Fetus (> 95. Perzentile) ab 39 + 0 Schwangerschaftswochen eine Geburtseinleitung angeboten werden [20]. Eine frühere Einleitung sollte nur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen.
Zahlreiche Studien weisen darauf hin, dass eine geplante Geburtseinleitung bei sonografischem Verdacht auf Makrosomie nicht mit einer erhöhten Sectiorate einhergeht, gleichzeitig jedoch das Risiko für Schulterdystokien und höhergradige perineale Geburtsverletzungen senken kann [21-23]. Dieser präventive Effekt unterstreicht den potenziellen Nutzen einer kontrollierten Einleitung zum Termin – insbesondere in geburtshilflich erfahrenen Settings.
Ein primärer Kaiserschnitt kann erwogen werden, wenn das geschätzte Geburtsgewicht bei Schwangeren mit Diabetes mellitus ≥ 4 500 g bzw. ohne Diabetes ≥ 5 000 g beträgt. In diesen Fällen kann eine elektive Sectio das Risiko schwerer Komplikationen – insbesondere im Zusammenhang mit einer Schulterdystokie – signifikant reduzieren [24].
Die Beratung sollte stets patientenzentriert, evidenzbasiert und transparent erfolgen. Wesentlich ist dabei auch der Hinweis auf die Unsicherheiten der sonografischen Gewichtsschätzung.
Peripartales und perinatales Outcome
Makrosome Neugeborene weisen im Vergleich zu eutrophen Kindern ein signifikant erhöhtes Risiko für perinatale Komplikationen auf. Dieses Risiko steigt mit zunehmendem Geburtsgewicht graduell an und nimmt insbesondere ab einem Geburtsgewicht von 4 500 g deutlich zu [25]. Zu den häufigsten und klinisch bedeutsamsten Komplikationen zählt die Schulterdystokie, die häufig zu Verletzungen des Plexus brachialis sowie zu Frakturen – vor allem der Klavikula oder des Humerus – führen kann [25].
Ein weiteres häufiges Problem ist die neonatale Hypoglykämie, verursacht durch eine intrauterine Hyperinsulinämie infolge maternaler Hyperglykämie [25,26]. Diese kann bereits in den ersten Lebensstunden klinisch relevant werden und bedarf daher einer engmaschigen Blutzuckerkontrolle sowie ggf. frühzeitiger enteraler Ernährung zur Stabilisierung des Glucosestoffwechsels.
Auch respiratorische Anpassungsstörungen wie das Atemnotsyndrom oder die transitorische Tachypnoe des Neugeborenen treten bei makrosomen Kindern häufiger auf. Zusätzlich zeigen sich überdurchschnittlich oft niedrige Apgar-Werte, Hinweise auf perinatale Hypoxie sowie eine erhöhte Rate an intensivmedizinischem Versorgungsbedarf. Ein erhöhter Hämatokrit bei makrosomen Kindern kann zudem eine Hyperbilirubinämie begünstigen, die nicht selten eine Phototherapie oder verlängerte Hospitalisation erforderlich macht.
Langfristig ist bei ehemals makrosomen Neugeborenen mit einem erhöhten Risiko für Adipositas, Insulinresistenz, arteriellen Hypertonus und Typ-2-Diabetes mellitus zu rechnen [27,28]. Diese metabolischen Langzeitfolgen unterstreichen die Bedeutung einer frühzeitigen Prävention, etwa durch effektives GDM-Management und geburtsplanerische Maßnahmen.
Für die Gewichtsschätzung bei Verdacht auf fetale Makrosomie sind Standardformeln wie Hadlock im oberen Gewichtsbereich oft ungenau – besonders bei großen Abdomenumfängen. Bei Verdacht auf Makrosomie, gezielte Anwendung spezialisierter Formeln erwägen – insbesondere bei GDM, LGA-Fetus oder fehlender Geburtsgewichtskorrelation.
Kehl-Formel: Entwickelt für Feten mit Abdomenumfang ≥ 36 cm – höchste Genauigkeit bei fetalen Schätzgewichten > 4 000 g.
Hart-Formel: Integriert zusätzlich das maternale Gewicht – besonders valide bei makrosomen Feten (Geburtsgewicht ≥ 4 000 g).
Die fetale Makrosomie beschreibt ein erhöhtes Geburtsgewicht – meist definiert als > 4 000 g – und stellt eine der häufigsten Herausforderungen in der geburtshilflichen Praxis dar. Pränatal kann Makrosomie lediglich vermutet werden, typischerweise anhand sonografischer Schätzgewichte oberhalb der 90. Perzentile (LGA-Fetus). Ein effektives Screening auf GDM, idealerweise bereits im ersten Trimenon bei Risikopatientinnen, kann die Inzidenz von LGA-Geburten signifikant senken. Die sonografische Gewichtsschätzung bleibt jedoch im oberen Gewichtsbereich ungenau. Spezielle Gewichtsformeln wie die Kehl- oder Hart-Formel sind hier besser. Die Entscheidung über den Geburtsmodus sollte individuell erfolgen.
Makrosome Kinder haben peripartal ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämien, mechanische Geburtsverletzungen, respiratorische Anpassungsstörungen und Hyperbilirubinämien. Langfristig ist mit einem erhöhten Risiko für Adipositas, Diabetes mellitus Typ 2 und kardiometabolische Erkrankungen zu rechnen. Eine individualisierte pränatale Betreuung und gezielte geburtshilfliche Planung sind daher essenziell, um Risiken zu minimieren und das Outcome für Mutter und Kind zu verbessern.
Der Autor
Prof. Dr. med. Sven Kehl
Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, LMU Klinikum
81377 München
