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Allgemeinmedizin

Diabetes und Herzinsuffizienz

Synergistische Therapie ist möglich

Dr. med. Tobias Wiesner

29.7.2021

Die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität bei Diabetes mellitus wird neben dem Myokardinfarkt bzw. arterioskleroseassoziierten Erkrankungen (Apoplex) auch ganz maßgeblich von der Herzinsuffizienz dominiert. Letztere ist inzwischen mit einer Prävalenz von 10 % bei älteren Patienten auch der häufigste Grund für stationäre Aufnahmen in westlichen Ländern.[1]

Bei Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Adipositas oder Niereninsuffizienz steigt die hohe Morbidität und Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz weiter an. Insofern sind sowohl in den aktuellen epidemiologischen Beobachtungen als auch den klinischen Studien der vergangenen Jahre explizites Augenmerk auf die Herzinsuffizienz gelegt worden.

Der Unterteilung der Herzinsuffizienz in die

• Herzinsuffizienz mit erhaltener linksventrikulärer Pumpfunktion (HFpEF = heart failure with preserved ejection fraction) und

• Herzinsuffizienz mit reduzierter systolischer linksventrikulärer Pumpfunktion (HFrEF = heart failure with preserved ejection fraction) wurde 2016 noch die

• HFmrEF = Herzinsuffizienz mit mid range ejection fraction hinzugefügt.[2]

In den Therapieempfehlungen für Herzinsuffizienz wird nicht unterschieden, ob andere Komorbiditäten bestehen. So ist bei HFrEF die Therapie der Wahl der ACE-Hemmer (alternativ Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten) und Betablocker sowie in Abhängigkeit weiterer kardiologischer Faktoren Diuretika, Ivabradin und andere, hier sei auf die ESC-Leitlinie verwiesen.[2]

Erkrankungen können einander bedingen

Spezifische Therapien der Herzinsuffizienz bei einem Risiko wie Diabetes mellitus sind durch die Studienergebnisse der vergangenen Jahre in die Diskussion gekommen. Dieser Diskurs wird auch vor dem Hintergrund der ähnlichen bzw. einander beeinflussenden pathophysiologischen Mechanismen zwischen den beiden Erkrankungen geführt. Bei einer Herzinsuffizienz kommt es durch Änderungen im Metabolismus als auch der Hämodynamik zur Entwicklung einer Insulinresistenz und u. a. dem Entstehen eines Diabetes mellitus. Demgegenüber entwickelt sich aus einer Hyperglykämie eine makrovaskuläre Dysfunktion, die diabetesassoziierte KHK mit der kardialen Ischämie führt durch Myokardverlust zur eingeschränkten systolischen Pumpfunktion.[3] Auch unabhängig von einer KHK kann sich bei Diabetes mellitus eine Herzinsuffizienz entwickeln, dies wird als diabetische Kardiomyopathie bezeichnet.

Ausgehend davon, dass aus den geschilderten Pathomechanismen eine therapeutische Beeinflussung des Diabetes zu einer Besserung der kardialen Situation führen kann, seien im Folgenden einige therapeutische Konzepte bei Diabetes mit Hinblick auf die Herzinsuffizienz dargestellt.

Lebensstil: In der „Look AHEAD“-Studie traten bei einer Gewichtsreduktion von mehr als 10 % signifikant weniger kardiovaskuläre Ereignisse auf und ebenso signifikant wurde eine Reduktion der sekundären Endpunkte (u. a. Herzinsuffizienz) erreicht.[4]

Metformin: Ungeachtet, dass Metformin bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 unter Berücksichtigung von Kontraindikationen und Verträglichkeiten schon seit langer Zeit Therapeutikum der ersten Wahl ist, war aufgrund früherer Daten zu Laktazidosen der Einsatz bei Herzinsuffizienz und Diabetes reglementiert. Durch positive Ergebnisse aus Beobachtungsstudien[5] hinsichtlich Diabetes und Herzinsuffizienz hat die europäische Leitlinie Metformin als Therapeutikum der ersten Wahl bei Diabetes mellitus Typ 2 benannt.[2] Kontrollierte Studien stehen aber noch aus.

Inkretin-Therapie – GLP-Rezeptoragonisten: Aus Tiermodellen gab es die Beobachtung bei GLP-Rezeptoragonisten, dass sich die myokardiale Ischämie besserte[6], sodass die kardiovaskulären Endpunktstudien mit Spannung erwartet wurden. So zeigte dann auch Liraglutid in der LEADER-Studie[7] und Semaglutide in der SUSTAIN-6-Studie[8] bei Hochrisikopatienten eine Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen.

Natrium-Glucose-Kotransporter-2-Inhibitoren (SGLT-2-Inhibitoren): Die Rezeptoren SGLT-2 vermitteln die Glucoseresorption im proximalen Tubulus. Bei Inhibition durch die sogenannten Gliflozine steigt somit die Ausscheidung von Glucose sowie Natrium und dadurch auch das Urinvolumen. Letzteres wird unter anderem als hämodynamische Effekte der Stoffklasse diskutiert. Außerdem konnten auch in den Endpunktstudien neben vaskulären Effekten auch eine Reduktion von Herzinsuffizienzen gesehen werden. In der EMPA-REG-Studie konnte etwa neben einer signifikanten Reduktion von kardiovaskulärer Mortalität auch eine signifikante Verringerung von Hospitalisierungen durch Herzinsuffizienz beobachtet werden.[9] Auch die DECLARE-Studie hat eine signifikante Reduktion der Herzinsuffizienz bei Diabetes-mellitus-Patienten gezeigt.[10] Diskutierte Gründe für diese Ergebnisse sind neben einer Verschiebung der energetischen Substratverstoffwechslung unter anderem auch die Effekte auf die Gewichtsreduktion, Blutdrucksenkung, Absenkung des Serumnatriums und eine reduzierte Aktivierung des Sympathischen Nervensystems bzw. nephrologische Veränderungen.[11]

Zusammenfassend sind Patienten mit einem Diabetes mellitus und einer Herzinsuffizienz einem höheren Morbiditäts- als auch Mortalitätsrisiko ausgesetzt. Eine Optimierung der Glucosestoffwechsellage scheint aber losgelöst von einer Reduktion des kardiovaskulären bzw. Herzinsuffizienzrisikos. Nun stehen aber durchaus Medikamente mit günstigen Effekten sowohl auf den Diabetes als auch die Herzinsuffizienz zur Verfügung, welche eine synergistische Therapie erlauben.

[1] Mozaffarian D et al., Circulation 2016; 133(4): e38–360
[2] Ponikowski P et al., Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2016; 69(12): 1167
[3] Johnson V, Maack C, Der Diabetologe 2018; 14(6): 384–392
[4] Gregg EW et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4(11): 913–921
[5] Evans JM et al., Am J Cardiol 2010; 106(7): 1006–1010
[6] Bose AK et al., Diabetes 2005; 54(1): 146–151
[7] Marso SP et al., N Engl J Med 2016; 375(4): 311–322
[8] Marso SP et al., N Engl J Med 2016; 375(19): 1834–1844
[9] Zinman B et al., N Engl J Med 2015; 373(22): 2117–2128
[10] Wiviott SD et al., N Engl J Med 2018
[11] Zelniker TA et al., Lancet 2019; 393(10166): 31–39

Bildnachweis: PeterHermesFurian (iStockphoto)

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