Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch haben häufiger eine veränderte Zusammensetzung des vaginalen und endometrialen Mikrobioms als fertile Frauen. Dieser Beitrag beleuchtet pathophysiologische Zusammenhänge zwischen Mikrobiom und weiblicher Infertilität sowie aktuelle und potenzielle therapeutische Ansätze.
Infertilität betrifft weltweit etwa 17,5 % der erwachsenen Bevölkerung, was etwa jedem sechsten Paar entspricht [1]. Neben klassischen Ursachen wie ovulatorischen Störungen, tubaren Pathologien, Endometriose oder uterinen Faktoren rückt zunehmend das Mikrobiom des weiblichen Genitaltrakts in den Fokus der Reproduktionsmedizin. Molekularbiologische Methoden zeigen, dass Vagina und Endometrium komplexe mikrobielle Ökosysteme beherbergen, die entscheidend an der Reproduktionsgesundheit beteiligt sind. Zunehmende Evidenz weist darauf hin, dass Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch hier häufiger eine veränderte Zusammensetzung aufweisen als fertile Frauen [2].
Das vaginale Mikrobiom gesunder Frauen im reproduktiven Alter ist typischerweise durch eine Dominanz von Laktobazillen gekennzeichnet, insbesondere durch Lactobacillus (L.) crispatus, L. jensenii, L. gasseri und L. iners [2,3]. Eine vaginale Dysbiose ist durch den Verlust der Laktobazillen-Dominanz und eine Zunahme anaerober Bakterien wie Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Prevotella spp. oder Sneathia spp. gekennzeichnet. Das geht mit einem Anstieg des vaginalen pH-Werts, einer verstärkten Entzündungsreaktion und einer erhöhten Suszeptibilität für aszendierende Infektionen einher [3].
Studien konnten zeigen, dass Frauen mit Infertilität signifikant häufiger eine vaginale Dysbiose aufweisen als fertile Kontrollen [4] und dass IVF-Patientinnen mit einer Laktobazillus-dominierten Vaginalflora deutlich höhere klinische Schwangerschaftsraten aufwiesen als Frauen mit einer dysbiotischen Flora [5]. Insbesondere der Community-State-Type IV war mit signifikant reduzierten Implantations- und Schwangerschaftsraten assoziiert. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 bestätigte, dass eine vaginale Dysbiose die klinische Schwangerschaftsrate nach assistierter Reproduktion signifikant reduziert und gleichzeitig das Risiko für Frühaborte erhöht [6].
Pathophysiologisch führt eine Dysbiose zu einer Aktivierung des lokalen Immunsystems mit vermehrter Freisetzung proinflammatorischer Zytokine [3]. Zudem werden proteolytische Enzyme freigesetzt, die die Schleimhautbarriere schädigen. Dies kann die Spermienmotilität beeinträchtigen, die Zervixschleimqualität verschlechtern und die Einnistung des Embryos negativ beeinflussen. Darüber hinaus begünstigt eine vaginale Dysbiose aszendierende Infektionen des Endometriums und der Adnexe.
Endometriales Mikrobiom und Implantation
Moderne Sequenzierungstechniken haben gezeigt, dass auch das Endometrium kein steriles Organ ist, sondern ein eigenes, wenn auch keimarmes, Mikrobiom besitzt [7]. In Analogie zur Vaginalflora lassen sich auch im Endometrium Laktobazillus-dominierte und nicht-laktobazilläre Mikrobiomprofile unterscheiden.
Das Endometrium ist nicht steril, sondern hat ein eigenes Mikrobiom.
Insbesondere eine erhöhte Prävalenz von Atopobium, Gardnerella, Streptococcus, Klebsiella und Prevotella korreliert mit Implantationsversagen und frühen Schwangerschaftsverlusten [8,9]. Ein Sonderfall der endometrialen Dysbiose ist die chronische Endometritis (CE), eine meist subklinische, persistierende Entzündung des Endometriums, die histologisch durch Plasmazellinfiltration gekennzeichnet ist. Studien belegen, dass eine antibiotische Sanierung der CE die Implantations- und Lebendgeburtenraten signifikant verbessern kann [10,11].
Pathophysiologisch kommt es zu einer Störung der epithelialen Barriere, zu einer Aktivierung des angeborenen Immunsystems und zu einer Dysregulation der lokalen Toleranzmechanismen. Diese proinflammatorische Umgebung beeinträchtigt die endometriale Rezeptivität und die immunologische Akzeptanz des Embryos [8].
Auch das intestinale Mikrobiom spielt eine Rolle für die weibliche Fertilität. Beim polyzystischen Ovarsyndrom (PCOS) konnte eine Dysbiose des Darmmikrobioms nachgewiesen werden, die mit einer reduzierten Diversität und einer Zunahme proinflammatorischer Keime einhergeht [12]. Über eine erhöhte intestinale Permeabilität gelangen bakterielle Endotoxine in den Kreislauf und induzieren eine chronische Low-grade-Inflammation, die Insulinresistenz und Hyperandrogenämie fördert [12,13].
Therapeutische Optionen
Die gezielte antibiotische Behandlung von vaginalen Dysbiosen und chronischer Endometritis stellt derzeit die wichtigste mikrobiombezogene Therapieoption in der Reproduktionsmedizin dar [10,11]. Probiotische Laktobazillenpräparate werden zunehmend zur Stabilisierung der Vaginalflora eingesetzt. Erste Studien deuten darauf hin, dass bestimmte Stämme wie L. crispatus und L. rhamnosus die vaginale Eubiose fördern und Rezidive der bakteriellen Vaginose reduzieren können [14,15]. Experimentelle Ansätze wie die vaginale Mikrobiota-Transplantation oder die fäkale Mikrobiota-Transplantation bei PCOS befinden sich derzeit noch im Forschungsstadium, könnten jedoch langfristig neue therapeutische Optionen darstellen [15].
Das Mikrobiom des weiblichen Genitaltrakts stellt einen wesentlichen, bislang unterschätzten Faktor der weiblichen Fertilität dar. Vaginale und endometriale Dysbiosen sind mit reduzierten Implantations- und Schwangerschaftsraten assoziiert und spielen insbesondere bei wiederholtem Implantationsversagen und habituellen Aborten eine wichtige Rolle. Neue Perspektiven für eine individualisierte Fertilitätsbehandlung sollten künftig stärker in die klinische Routine integriert werden.
