Zweifellos haben Geschlechtshormone vielfache Auswirkungen auf Energiestoffwechsel und Fettverteilung – wie relevant sind die Veränderungen der weiblichen Geschlechtshormone in der Perimenopause für Übergewicht und dessen Behandlung? Gibt es altersangepasste spezifische Empfehlungen für Patientinnen in dieser Lebensphase?

Adipositas ist definiert als eine über das normale Maß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts als Folge eines Missverhältnisses zwischen Energieaufnahme und Energieverbrauch. Zur Einteilung der Adipositas wird der Body-Mass-Index (BMI: Körpergewicht in kg ÷ Körpergröße in m2) verwendet. In Deutschland sind über 50 % der erwachsenen Bevölkerung übergewichtig, ca. 16 –20 % adipös und bei ca. 1 % liegt eine Adipositas Grad 3 vor (Tab. 1).

Für die klinische Beurteilung des Herz-Kreislauf-Risikos ist nicht nur das absolute Gewicht, sondern vor allem die Körperfettverteilung von Bedeutung [1]. Dabei ist die bei Männern typische abdominale Fettansammlung prognostisch ungünstiger als die typisch weibliche Fettverteilung im Hüft- und Oberschenkelbereich. Einen guten und klinisch einfach messbaren Parameter stellt der Taillenumfang in der Mitte zwischen Rippenbogen und Beckenkamm am stehenden Menschen dar [2].

Adipositas gilt als der wichtigste Faktor in der Entwicklung eines metabolischen Syndroms. Bei einem BMI über 35 kg/m2 steigt das relative Diabetesrisiko auf das 93-Fache an [3]. Mit steigendem Gewicht nimmt auch die Prävalenz von Fettstoffwechselstörungen, arterieller Hypertonie und das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse zu [4]. Weitere Risikoerhöhungen bestehen für Karzinome von Endo­metrium, Zervix, Ovarien, Mamma, Kolonkarzinom sowie Cholelithiasis, Fettleber, obstruktives Schlafapnoesyndrom und degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates [5].

In der Klassifikation können zusätzlich Systeme wie das Edmonton Obesity Staging System (EOSS) eingesetzt werden [6]. Das EOSS-System berücksichtigt dabei in 5 Stufen die Ausprägung der Begleiterkrankungen beginnend mit der Abwesenheit von Risikofaktoren und Symptomen (Stufe 0) bis zu ausgeprägten adipositasbedingten Behinderungen (Stufe 4). Aktuelle Empfehlungen der Lancet Diabetes and Endocrinology Commission unterscheiden zwischen präklinischer und klinischer Adipositas als richtungsweisend für eine angemessene Therapie [7].

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Ursachen der Adipositas

Übergewicht ist allgemein bedingt durch eine über längere Zeit anhaltende positive Energiebilanz, die sich aus dem Verhältnis von Energiezufuhr und Energieverbrauch ergibt. In den vergangenen Jahrzehnten hat der Kalorienverzehr pro Kopf um ca. 200 kcal/d zugenommen [8], der prozentuale Fettanteil liegt mit ca. 42 % deutlich über den empfohlenen 30 %. Hochkalorisches Fast Food oder der Verzehr von industriell gefertigten Mahlzeiten sind ein wichtiger Teil dieser Entwicklung. Hinzu kommt ein Bewegungsmangel. Über die Hälfte der Bevölkerung verbringt ihre Freizeit mit wenig oder keiner körperlichen Bewegung. Der Trend abnehmender körperlicher Bewegung setzt bereits in der Kindheit ein und nimmt mit zunehmendem Alter zu.

Auch genetische Faktoren spielen eine wichtige Rolle [9]. Zu den genetisch beeinflussten Faktoren gehören z. B. das Ansprechen auf eine kalorienreduzierte Diät, der Ruheenergieumsatz und das Bewegungs- sowie Essverhalten. Ökonomischer Umgang mit Energie hat entwicklungsgeschichtlich einen Selektionsvorteil dargestellt. Der relative Einfluss des individuellen genetischen Hintergrunds ist aber in der perimenopausalen Situation im Vergleich zu den Umweltbedingungen vergleichsweise geringer anzunehmen.

Zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr liegt die durchschnittliche Gewichtszunahme bei ca. 9 kg, d. h. bei etwa 0,3 kg pro Jahr. Es folgt dann eine Phase relativer Stabilität des Gewichts bevor im ­höheren ­Lebensalter Katabolie-bedingt das Gewicht sinkt. In der perimenopausalen Phase ist eine durchschnittliche Gewichtszunahme von etwa 2–3 kg zu erwarten [10].

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Gewichtszunahme in der Perimenopause: Fehlverhalten oder hormonell bedingt?

Eine wichtige Rolle spielt der sinkende Grundumsatz im Laufe des Lebens. Neben dem direkt bewegungsbedingten Energieverbrauch bestimmt die Muskulatur entscheidend den Grundumsatz. Abnehmende Muskelmasse mit zunehmendem Alter führt somit zu einer deutlichen Reduktion des Grundumsatzes, der im 6. Lebensjahrzehnt 10 –25 % niedriger sein kann als im 3. Lebensjahrzehnt.

Zusätzlich haben die hormonellen Veränderungen in der Peri- und Postmenopause einen erheblichen Einfluss auf Schlüsselhormone und Enzyme im Energiestoffwechsel, die zur Erklärung der beklagten Symptomatik beitragen (Tab. 2).

In der prämenopausalen Situation führt Estrogen über eine gewebespezifische Regulation der Lipolyse zur bevorzugten Fettspeicherung im peripheren subkutanen Fettgewebe im Vergleich zur intraabdominellen Fettakkumulation. Der rasche Abfall des Estrogens, des Progesterons und von SHBG in der Menopause sind verbunden mit einer Verschiebung dieses Gleichgewichts in Richtung vermehrter Lipolyse im peripheren Fettgewebe mit Freisetzung von freien Fettsäuren, die im viszeralen Fettgewebe aufgenommen werden. Klinisches Resultat ist eine Verschiebung von subkutanem zum abdominellen Fettgewebe [10], d. h. eine Verschiebung vom typisch weiblichen Fettverteilungsmuster hin zur männ­lichen Fettverteilung, was zum postmenopausal erhöhten kardiovaskulären Risiko beiträgt [11]. Zu erklären ist dies zusätzlich mit dem metabolischen Effekt der Adipozytokine, die zu vermehrten Entzündungen, Atherosklerose, Thrombose, atheroge­ner Dyslipidämie, Typ-2-Diabetes und Hypertonie beitragen [1,12,13].

Häufig berichtete Schlafstörungen beeinflussen die „Sättigungshormone“ Leptin und Ghrelin, was zu einem gesteigerten Appetit beitragen kann. Erschöpfung und depressive Verstimmung führen zu verringerter Bewegung und ansteigendem Gewicht. Eine eventuelle notwendige antidepressive Therapie sowie der abnehmende Einfluss von Estrogen auf das Bindegewebe sind weitere pathophysiologisch wichtige Faktoren, die die Energiebilanz indirekt beeinflussen (Tab. 2). Durch Schlafmangel ausgelöster Stress führt zu einem Cortisolanstieg, der Estrogenverlust verändert den Lipidstoffwechsel.

Diagnostik

Um eine ganzheitliche Betrachtung des Gewichtsproblems der Patientinnen in der Perimenopause zu ermöglichen, ist eine angemessene Diagnostik unumgänglich. Tabelle 3 zeigt eine Zusammenfassung obligatorischer sowie fakultativer diagnostischer Maßnahmen.

Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung sind zur Beurteilung von Ursachen und Begleiterkrankungen kardiovaskuläre Risikofaktoren und ggf. endokrinologische Parameter zu ermitteln [14] sowie ggf. ergänzende pulmologische und kardiologische Untersuchungen wichtig (Schlafapnoesyndrom, Hypertonus). Ein kürzlich publizierter, relativ einfacher Parameter ist die Waist to Height-Ratio [7], die ab Überschreiten von 0,5 ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko anzeigt.

In jedem Fall sollte eine euthyreote Stoffwechsellage durch Bestimmung des TSH-Spiegels gesichert werden. Eine Zuckerstoffwechselstörung (Prädiabetes/Diabetes) sollte ausgeschlossen, ein Lipidstatus erhoben werden; einmalig sollte Lipoprotein(a) als unabhängiger Parameter zur Abschätzung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse spätestens nach Eintritt der Menopause ermittelt werden. Über eine spezifische endokrinologische oder auch genetische Diagnostik (z. B. Ausschluss eines Morbus Cushing) ist in Abhängigkeit von klinischer Anamnese und Befund zu entscheiden. All diese Untersuchungen dienen auch der Risikoeinschätzung vor einer eventuell geplanten menopausalen Hormontherapie.

Therapie

Die Indikation zur Adipositastherapie besteht bei einem BMI > 30 kg/m2 oder ab 25 kg/m2 bei klinisch relevanter Adipositas [7,14]. Der Fokus liegt auf der klinischen Relevanz der Adipositas, nicht nur auf dem Gewicht. Wie oben bereits dargestellt ist dabei der Nachweis einer durch Fettgewebe verursachten Funktionsstörung (z. B. Schlafapnoe, Herzinsuffizienz) oder signifikante Einschränkung der Lebensqualität (Mobilität, Alltag) sowie das kardiovaskuläre Risiko von therapeutisch wegweisender Bedeutung. Der Therapieansatz ist multimodal und umfasst Ernährung, Bewegung und Verhaltenstherapie, ggf. ergänzt durch medikamentöse Therapien bis hin zur bariatrischen Chirurgie (bei BMI > 40 oder > 35 mit Begleiterkrankungen).

Zu den Therapiezielen sei vorab gesagt: Realistische Ziele sind entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung! Eine Gewichtsabnahme von 5 –10 % ist als Behandlungserfolg zu bewerten. Hierdurch kann beispielsweise das Risiko für das Auftreten eines Diabetes mellitus signifikant reduziert werden [14].

Das praktische Management der Adipositas in der Menopause umfasst Lebensstilveränderungen als ersten Schritt sowie medikamentöse Ansätze. Hierzu können aus aktuellen Leitlinien [15,16] folgende praxisnahe Empfehlungen entnommen werden:

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Lebensstilmaßnahmen
Ernährungsempfehlungen

Angelehnt an die mediterrane Ernährung kann der Verzehr von Obst, Gemüse und Vollkornprodukten empfohlen werden [17]. Fertigprodukte und zuckerhaltige Getränke sollen vermieden werden. Günstig kann eine reduzierte Kochsalzzufuhr sein sowie eine erhöhte Zufuhr von Milchprodukten [18]. Die Portionsgröße sollte vermindert werden, „Heißhunger auf Süßes“ kann durch einen Ersatz von Süßigkeiten durch z. B. Obst oder Joghurt besser reguliert oder vermieden werden.

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Bewegung

Ein weiterer Baustein in der Behandlung des Übergewichts bzw. der Adipositas ist eine Steigerung des Energieverbrauchs durch vermehrte körperliche Aktivität. Dies kann u. a. erreicht werden durch Änderung der alltäglichen Gewohnheiten wie regelmäßiges Treppensteigen statt Benutzung des Fahrstuhls, Fahrrad anstelle des Autos etc. Die Umsetzung derartiger Verhaltensmuster und ihre konsequente Anwendung hat vergleichbar günstige Effekte auf das Körpergewicht und auf kardiovaskuläre Risikofaktoren wie ein strukturiertes Bewegungsprogramm [19].

Für die menopausale Patientin kann folgende Empfehlung ausgesprochen werden [20]:

• zweimal wöchentlich Muskelaufbautraining
• Ausdauertraining > 150 Min./Woche
• Dehnungs- und Gleichgewichtstraining (z. B. Yoga oder Pilates)

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Stressmanagement

Schlaf und Stressmanagement tragen positiv zur Kontrolle des Essverhaltens und der Vermeidung einer Gewichtszunahme bei. So können u. a. Entspannungstechniken, Meditation, Schlafdauer von 7– 9 Stunden und eine angemessene Abendroutine einen günstigen Einfluss haben [21].

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DiGA in der Therapie der Adipositas

Es gibt bereits digitale Angebote für die Adipositastherapie. Die verfügbaren Daten zeigen an, dass digitale Technologien durch die einfache, kostengünstige und dauernde Verfügbarkeit Vorteile haben können. So können diese ein hilfreiches Werkzeug zur Selbstbeobachtung sein, ersetzen den persönlichen Kontakt zwischen Therapeuten und Patienten aber nicht. Wichtig ist, dass die gewählte App evaluiert sowie zugelassen und auf dieser Basis eine Kostenerstattung durch die Kostenträger möglich ist. Beispiele hierfür sind Oviva Direkt, Zanadio und die Vera-App für Wechseljahresbeschwerden.

Daneben existiert eine Vielzahl kommerzieller Gewichtsreduktionsprogramme, die i. d. R. eine niedrig kalorische Kost mit unterschiedlichen Formula-Produkten, Verhaltens- und Bewegungsprogramm kombinieren. Die meisten Programme sind hinsichtlich der Langzeitergebnisse nicht evaluiert und werden nicht explizit empfohlen [14].

Medikamentöse Therapie

Eine zusätzliche medikamentöse Therapie kann ein sinnvoller ergänzender Bestandteil der Behandlung bei unzureichendem Ergebnis der Basistherapie sein. Bei der Entscheidung für eine medikamentöse Zusatztherapie sind der Nutzen und die Risiken jeweils individuell abzuwägen. Zu berücksichtigen sind bei der Auswahl der Medikation das jeweilige Nebenwirkungsprofil vor dem Hintergrund eventueller Begleiterkrankungen.

Indikationen für eine Pharmakotherapie sind:

• BMI > 30 und fehlender Therapieerfolg durch Life­style-Intervention (< 5 % Gewichtsreduktion in 3–6 Monaten)
• BMI > 27 bei Personen mit Begleiterkrankungen und fehlendem Therapieerfolg

Häufig wird in der Sprechstunde die Gewichtszunahme nicht als alleiniges Problem geschildert, sondern im Zuge eines klimakterischen Syndroms mit Hitzewallungen, Schlafstörungen und z. B. Gelenkbeschwerden, sodass eine Hormontherapie indiziert sein kann.

Ist der Estrogenmangel eine Ursache der Gewichtsprobleme und wie wirkt sich diese Ersatztherapie auf das weitere Gewicht aus? Unterstützt sie ggf. sogar eine weitere Gewichtszunahme?

Wie in Tabelle 2 dargestellt, löst der Estrogenmangel multiple stoffwechselrelevante Veränderungen aus, die durch eine Estrogengabe zum Teil positiv beeinflusst werden können. Eine menopausale ­Hormontherapie hat günstige Effekte auf den Glucose- und Lipidstoffwechsel; die Ergebnisse mehrerer randomisierter kontrollierter Studien lassen annehmen, dass eine Hormontherapie den Beginn eines Diabetes mellitus Typ 2 sogar verzögert. Eine menopausale Hormontherapie ist aber keine nachgewiesene oder zugelassene Therapie zur Prävention eines Diabetes mellitus Typ 2. Bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko ist eine orale Gabe möglich, bei erhöhtem Risiko eine transdermale Gabe zu bevorzugen [22].

Unabhängig von einer Hormontherapie sind folgende Pharmaka zur Therapie der Adipositas zugelassen und verfügbar: Orlistat als Hemmer der Fettaufnahme im Darm sowie die Inkretine Liraglutid und Semaglutid sowie das Twinkretin Tirzepatid.

Die erreichbaren Effekte reichen bis 20 % Gewichtsverlust. Ein Nichtansprechen auf die Therapie wird in etwa 10 –20 % der Betroffenen beobachtet, mit einem Wiederanstieg des Gewichts nach Beendigung der Therapie muss gerechnet werden. Langzeitdaten sind bis maximal 3–4 Jahre verfügbar. Erste Daten weisen auf einen möglichen additiven Effekt von Estrogenen und Inkretinen hin. Patientinnen mit einer menopausalen Hormontherapie zeigten ein besseres Ansprechen auf eine Inkretin­therapie als Patientinnen ohne weibliche Hormon­therapie [23].

Die Kosten der genannten Medikationen müssen berücksichtigt werden, da sie mit der Indikation Adipositas nicht von den Kostenträgern übernommen werden.

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FAZIT:

In der Peri- und Postmenopause findet neben der Gewichtszunahme zusätzlich eine Fettumverteilung statt. Dominierte zunächst das subkutane Fettgewebe im Hüft- und Oberschenkelbereich bei der Frau, entwickelt sich unter Umständen zunehmend eine abdominelle Adipositas, die das kardiovaskuläre Risiko steigert. Nicht jede Gewichtszunahme ist dringend therapiebedürftig. Es gilt, die Patientinnen zu identifizieren, die eine klinisch relevante Adipositas entwickeln, um eine zielführende Therapie einzuleiten. Eine menopausale Hormontherapie hat einen günstigen Einfluss auf die Fettverteilung und kann damit bei multiplen Erkrankungen eine Risikoreduktion bewirken. Schon eine Gewichtsreduktion von 5 –10 % senkt das Risikoprofil und verbessert damit die Adipositas. Hierzu bedarf es eines multimodalen und interdisziplinären Ansatzes. Dabei ist eine realistische Therapiezielsetzung sowohl auf therapeutischer als auch auf Patientenseite von entscheidender Bedeutung für den Therapieerfolg.