Der vorliegende Artikel behandelt die positiven Auswirkungen regelmäßiger körperlicher Aktivität auf die Herzgesundheit, sowohl in der Prävention als auch in der Therapie von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Es wird auf die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hingewiesen, die für ­Erwachsene – auch ältere Menschen > 65 ­Jahre – aerobe Ausdaueraktivitäten bei moderater oder hoher Intensität empfiehlt. Zudem wird betont, dass auch schon geringere Bewegungsumfänge das kardiovaskuläre Risiko senken können. Die Bedeutung von Sporttherapie wird herausgestellt, ebenso, dass diese analog zur medikamentösen Therapie dosiert werden muss, um die Gesundheit zu fördern, ohne das individuelle Risiko zu erhöhen. Schließlich findet die ­erste sportkardiologische ­Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) Erwähnung, die detaillierte Empfehlungen zur ­Dosierung von Sport bei verschiedenen kardio­vaskulären Erkrankungen bietet.

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Bewegung nicht nur zur Prävention

Regelmäßige körperliche Aktivität dient als ein potentes Mittel zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, insbesondere durch ihren Einfluss auf kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie und Adipositas.

Die WHO empfiehlt für Erwachsene – auch ältere Menschen > 65 Jahre – zur Vorbeugung von Herz- Kreislauf-Erkrankungen 150 bis 300 Minuten aerobe Ausdaueraktivität pro Woche bei moderater Intensität (z. B. Walking, langsames Joggen, Radfahren, Schwimmen, Ergometertraining). Optional kann der Trainingsumfang auch 75 bis 150 Minuten pro ­Woche mit hoher Intensität (z. B. schnelles Joggen) betragen. Dabei werden die regelmäßige Durch­führung von 5 bis 7 Trainingseinheiten pro Woche empfohlen, wobei eine langsame Steigerung der Umfänge stattfinden sollte.

Zusätzlich zur Ausdauerbewegung sollte man an 2 Tagen der Woche Krafttraining mit moderater Intensität betreiben und dabei die großen Muskelgruppen beüben. Bei Vorliegen von Bluthochdruck und/oder Diabetes mellitus sollte 3 × pro Woche ein Krafttraining zur Stärkung der Muskulatur erfolgen. Älteren ≥ 65 Jahre werden an 3 Tagen pro Woche zusätzlich Gleichgewichts- und Koordinationsübungen zur Sturzprävention angeraten.

Allerdings zeigen Studien klar auf, dass bereits auch deutlich geringere Bewegungsumfänge das kardiovaskuläre Risiko senken und daher jeder Schritt zählt und zur Risikominimierung beiträgt. Insbesondere im Übergang „sedentär“ zu „wenig aktiv“ ist bereits eine deutliche Risikoreduktion zu sehen. So konnte gezeigt werden, dass schon 14 Minuten moderater Aktivität oder 7 Minuten intensiver körperlicher ­Aktivität pro Tag zu einer Reduktion des Mortalitätsrisikos um 14 % führen [1,2]. Mit einer Schrittzahl zwischen 8 000 und 10 000 Schritten pro Tag ließ sich bei Personen < 60 Jahren und mit 6 000 bis 8 000 Schritten pro Tag bei ≥ 60-Jährigen die beste Risikoreduktion nachweisen [3-5].

Auf der anderen Seite können die von der WHO empfohlenen Bewegungsumfänge auch mindestens um das Doppelte gesteigert werden, um weitere positive Effekte zu erzielen.

Eine aktuelle Studie zeigte, dass eine Senkung des Mortalitätsrisikos nicht nur – wie durch viele wissenschaftliche Arbeiten belegt – durch Ausdauersport erreicht werden kann, sondern eine Prognoseverbesserung auch mittels eines regelmäßigen, moderaten Krafttrainings vorliegt [6].

Grundsätzlich sind Trainings- und Bewegungsinterventionen nicht nur in der Prävention, sondern auch in der Therapie von kardiovaskulären Erkrankungen indiziert und empfohlen, da sie auch hier sowohl die kardiovaskuläre Morbidität als auch die Gesamtmortalität senken.

Wichtig hierbei ist, dass die Sporttherapie, analog einer medikamentösen Therapie, richtig dosiert wird. So ist es notwendig, einen Trainingsreiz so zu setzen, dass das individuelle Risiko nicht erhöht wird. Gerade bei hochintensiven Belastungen ­können sonst bei kardiovaskulären Patienten und Patientinnen auch Rhythmusstörungen induziert und das Risiko eines sportassoziierten plötzlichen Herztodes erhöht werden.

Wie das „Medikament Sport“ bei verschiedenen ­kardiovaskulären Erkrankungen zu dosieren ist, wird im Detail in der ersten sportkardiologischen Leitlinie (2021) der European Society of Cardiology beschrieben [7]. Die Leitlinie ist auch seit 2021 in deutscher Übersetzung und kostenfrei beziehbar [8].

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Arterielle Hypertonie

Eine Sporttherapie ist in allen Stadien der Hypertonie wirksam und kann auch vor der Entstehung der arteriellen Hypertonie schützen. Zur Therapie der Hypertonie ist das Ausdauertraining am besten untersucht: Hiermit können bei hypertensiven ­Erkrankten im Schnitt Blutdrucksenkungen bis 12 mmHg systolisch und 5,8 mmHg diastolisch ­erzielt werden.

In den vergangenen Jahren wurde auch die Bedeutung des Krafttrainings in der Therapie der Hypertonie in den Fokus genommen, da es deutlich blutdrucksenkende Effekte hat: Im Mittel kann eine Blutdrucksenkung bis 4,7 mmHg systolisch und bis 3,8 mmHg diastolisch bei dynamischem Krafttraining und sogar bis 8,3 mmHg systolisch und bis 3,1 mmHg diastolisch bei isometrischem Krafttraining erwartet werden [9]. Daher wird in den neuesten ESH-Leit­linien isometrisches Krafttraining als primäre Sporttherapie empfohlen [10]. Konkordant hierzu wird bei der arteriellen Hypertonie in den Leitlinien ein Kraft­training 3 ×/Woche empfohlen [7].

Zu beachten ist, dass bei einer unkontrollierten Hypertonie, definiert als systolischer Wert > 160 mmHg, kein hochintensives Training erfolgen sollte, bis die Hypertonie kontrolliert ist.

Ferner muss bei Athleten und Athletinnen berücksichtigt werden, dass gerade Betablocker die Leistungsfähigkeit und die Herzfrequenzregulation unter Belastung beeinflussen und der optimale Trainingspuls entsprechend angepasst werden muss. Gerade bei Wettkampftreibenden muss dies beachtet werden, ebenso die aktuellen Doping­regularien, die in allen Sportarten Diuretika und in manchen Betablocker verbieten.

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Diabetes mellitus

Regelmäßige körperliche Aktivität spielt eine Schlüsselrolle für eine gute Insulinantwort. Ursächlich ist, dass sportliche Bewegung eine Sensitivitätssteigerung der Zellen für Insulin bewirkt, dadurch eine Erhöhung des transmembranösen Glucosetransports erfolgt und dementsprechend der Glucosespiegel im Blut reduziert wird [11]. Darüber hinaus fördert Sport bei Adipositas eine Gewichtsabnahme, welche sich wiederum positiv auf den Insulinstoffwechsel mit Besserung oder sogar Normalisierung des Blutzuckers auswirkt. Umgekehrt führen niedrige Glucose- und Insulinspiegel zu einem Fettabbau und somit zu einer Gewichtsreduktion.

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Hypercholesterinämie

Auf das Lipidprofil wirkt körperliche Aktivität ebenfalls positiv ein, indem sie zu einem Anstieg des HDL-Cholesterins im Blut mit Verbesserung der antioxidativen und entzündungshemmenden Eigenschaften sowie zu einer Reduktion des Triglyceridspiegels führt. Der Einfluss von Sport auf das atherogene LDL-Cholesterin ist nicht stark ausgeprägt; regelmäßige körperliche Aktivität kann jedoch die Anzahl der kleinen LDL-Partikel um circa 20 % reduzieren und dadurch das Risiko der Atheroskleroseentstehung senken [12].

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Trainingsempfehlungen zur Prävention mit und ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren

Die allgemein gültigen Trainingsempfehlungen für Patienten und Patientinnen mit Risikofaktoren entsprechen denen der Normalbevölkerung (Abb.).

Die konzeptionelle Planung lässt sich mit dem ­FITT-Prinzip vereinfachen. Dies ermöglicht – analog zur medikamentösen Therapie – Ärztinnen und Ärzten die Konkretisierung der individuellen Trainingsverordnung im Sinne eines „Rezepts für Bewegung“. Es beinhaltet die determinierenden Komponenten eines Trainings: Häufigkeit, Intensität, Zeit und Art (Tab.).

Dieses Konzept sollte mit den Patienten und Patientinnen zusammen erarbeitet und in regelmäßigen Abständen – in Abhängigkeit vom Befinden und dem Trainingsprogress – aktualisiert werden [8].

Bei Personen mit kardiovaskulären Risikofaktoren sollte initial eine Risikostratifizierung mittels ESC- SCORES erfolgen, durch den das 10-Jahres-Risiko einer tödlichen kardiovaskulären Erkrankung ermittelt wird. Dementsprechend werden dann die erforderlichen diagnostischen Untersuchungen in Erfahrung gebracht. Durch dieses Vorgehen lassen sich potenzielle Ursachen für das Auslösen eines plötzlichen Herztodes erkennen und therapieren [8].

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Training nach dem FITT-Prinzip

• SCORE < 5 % (niedriges bzw. moderates Risiko): Zur Ausübung von Freizeitsport ist keine weitere kardio­vaskuläre Diagnostik erforderlich (IIa/C). Ist das Ziel ein intensives Training oder eine Wettkampfteilnahme, wird die Durchführung einer ­Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und eines 12-Kanal-Ruhe-EKG empfohlen (IIa/C).
• SCORE > 5 % (hohes bis sehr hohes Risiko): Bei solchem Risiko und bei bewegungsarmen Personen sollte die vorgenannte Diagnostik unerlässlich sein (IIa/C), wenn eine intensive sportliche Betätigung geplant ist. Zur Komplettierung der Untersuchungen sollte eine ausbelastende Ergometrie stattfinden (IIa/C).

Da die subklinische Atherosklerose ein wesent­licher Risikofaktor für den sportassoziierten plötzlichen Herztod ist, ist bei Menschen mit hohem und sehr hohem kardiovaskulären Risiko gege­benenfalls weiterführend eine funktionelle Bildgebung (kardiales CT/Stress-Echo/Stress-MRT) oder eine Ultraschalluntersuchung der Leisten- und Halsgefäße sinnvoll (IIb/B).

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Sport als Therapie bei kardiovaskulären Erkrankungen

Die erste Leitlinie „Sportkardiologie und körperliche Aktivität bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung“ (2020) der DGK deckt das vollständige Spektrum kardiovaskulärer Erkrankungen ab. Für jedes kardiovaskuläre Krankheitsbild wurden ausführliche Empfehlungen formuliert; nur in Ausnahmefällen (arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyo­pathie) wird eine Sportabstinenz der erkrankten Person nahegelegt [8]. Exemplarisch für die Empfehlungen der vielfältigen kardiovaskulären Erkrankungen werden hier das chronische Koronarsyndrom und die Herzinsuffizienz beschrieben [8].

Chronisches Koronarsyndrom

Vor Beginn einer intensiven sportlichen Belastung sollte unbedingt eine komplette kardiale Statuserhebung zur individuellen Risikostratifizierung für belastungsinduzierte unerwünschte Ereignisse erfolgen (I/C). Liegen keine kardial bedingten Symp­tome – auch bei unauffälliger ausbelastender Ergometrie – vor und wird eine normale linksventrikuläre systolische Pumpfunktion dokumentiert, ist das Risiko für belastungsinduzierte unerwünschte Ereignisse als gering einzuordnen. Sporttreiben ist uneingeschränkt möglich, Extremsport sollte dennoch nicht erfolgen (IIa/C).

Ein hohes Risiko für belastungsinduzierte uner­wünschte Ereignisse wird bei folgenden Kriterien gesehen: kritische Koronarstenosen, eingeschränkte linksventrikuläre systolische Pumpfunktion von ≤ 50 % mit vorliegender Wandbewegungsstörung, (belastungsinduzierte) Myokardischämie und ventrikuläre Tachykardien. In diesen Fällen wird lediglich Freizeitsport mit einer Intensität unterhalb der ­Angina- und Ischämieschwelle empfohlen (IIb/C). Von Wettkampfsport (Ausnahme: Geschicklichkeitssportarten) wird abgeraten (III/C).

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Herzinsuffizienz

Viele wissenschaftliche Studien weisen darauf hin, dass die früher postulierte Schonung beim Vorliegen einer Herzinsuffizienz ein Irrweg war. Es stellte sich schon vor vielen Jahren heraus, dass Bewegung bei Patienten und Patientinnen mit Herzinsuffizienz einen hohen Stellenwert hat und aus folgenden Gründen förderlich ist: die Belastungstoleranz wird gesteigert – ein Effekt, der sich mit Medikamenten allein nicht erreichen lässt –, die Zahl der Hospitalisierungen sinkt und das subjektive Wohlbefinden der Patienten und Patientinnen wird verbessert.

Dementsprechend wird bei einer stabilen Herz­insuffizienz (klinische Stabilität über die Dauer von mindestens 4 Wochen [IIa/C]) unter optimaler ­medi­kamentöser Therapie körperliches Training empfohlen (I/A). Vor Beginn der Aktivität sollte die linksventrikuläre systolische Pumpfunktion quantifiziert werden und ein Ausbelastungstest – bestenfalls eine Spiroergometrie – durchgeführt werden (IIa/C).

Bei Vorliegen einer eingeschränkten linksventrikulären systolischen Pumpfunktion ≤ 40 % (HFrEF) ­sollte, unabhängig von der klinischen Symptomatik, kein hochintensives Kraft- oder Ausdauertraining durchgeführt werden (III/C). Dahingegen kann bei stabiler Herzinsuffizienz mit NYHA-Klasse I, optimaler medi­kamentöser Therapie und niedrigem Risiko eine Wettkampfteilnahme mit niedriger oder moderater Intensität erfolgen (IIa/C). Regelmäßige ärztliche Vorstellungen zur Überprüfung des Therapieerfolgs und Anpassung der individuellen Belastung werden empfohlen (I/A).

Die ersten sportlichen Trainingseinheiten sollten am besten unter ärztlicher Aufsicht absolviert werden (Herzzentrum, Rehaklinik, Herzsportgruppe).

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Fazit

Sport stellt einen wesentlichen Bestandteil sowohl in der Prävention als auch in der Thera­pie von kardiovaskulären Erkrankungen dar. Von zentraler Bedeutung ist, dass Behandelnde sowie Patientinnen und Patienten nach gemeinsamer Risikoabwägung im Dialog auf Augenhöhe eine Entscheidung über Art, Umfang und Intensität der sportlichen Belastung, des körperlichen Trainings oder auch der spezifischen Wettkampftauglichkeit treffen („shared decision making“). Am Ende steht nicht die Frage, ob Patienten und Patientinnen Sport ausüben sollen, sondern wie. Die neue Leitlinie der ESC/DGK präsentiert für das gesamte Spektrum kardiovaskulärer Erkrankungen detaillierte Empfehlungen zur Sporttherapie und kann als wertvolle Unterstützung der Patientenberatung verstanden werden. Durch eine ärztliche Beratung und Begleitung kann durch personalisierte Trainingsempfehlungen der bestmögliche individuelle Nutzen aus dem „Medikament Sport“ gewonnen und somit der Weg zu einer verbesserten Herzgesundheit geebnet werden.