Frauen mit Vorhofflimmern berichten häufig über eine hohe Symptomlast und eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität. Sie erhalten aber rhythmuserhaltende Therapien oft später als Männer. In den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology wird deshalb betont, dass frühzeitige Rhythmuskontrolle, strukturierte Langzeitbetreuung und interdisziplinäre Zusammenarbeit unabhängig vom Geschlecht wichtig ist.
Vorhofflimmern (Atrial Fibrillation, AF) ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung weltweit. Mit zunehmender Lebenserwartung steigt besonders bei Frauen die Prävalenz deutlich an. Obwohl Männer insgesamt häufiger betroffen sind, gleichen sich die absoluten Betroffenenzahlen im höheren Lebensalter an, da Frauen durchschnittlich später erkranken und länger leben. Viele Patientinnen haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits relevante Begleiterkrankungen wie arterielle Hypertonie, Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), Diabetes mellitus oder Nierenfunktionsstörungen [1].
Frauen und Männer unterscheiden sich auch hinsichtlich struktureller Veränderungen des linken Vorhofs. Geschlechtsspezifische Unterschiede des atrialen Remodelings könnten das Ansprechen auf rhythmuserhaltende Therapien beeinflussen [2,3].
In den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) 2024 wird die Bedeutung einer integrierten Versorgung („integrated AF care“) von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern betont. Neben der Schlaganfallprävention stehen dabei Symptomkontrolle, Risikofaktormanagement und Shared Decision Making im Mittelpunkt der Therapieentscheidung. Dabei sollte der Zugang zu Therapien geschlechtsunabhängig sein [4].
Symptomlast ernst nehmen
Frauen sind bei Vorhofflimmern im Vergleich symptomatischer als Männer und dadurch in ihrer Lebensqualität stärker eingeschränkt. Im klinischen Alltag präsentieren sich Frauen häufig auch mit unspezifischen Beschwerden. Neben Palpitationen stehen häufig Belastungsdyspnoe, Fatigue, Leistungsminderung, Schwindel- oder Angstgefühl im Vordergrund [2,5]. Dadurch kann sich die Diagnosestellung verzögern. Registerdaten legen zudem höhere Hospitalisierungsraten wegen Vorhofflimmerns oder Herzinsuffizienz bei Frauen offen [5].
Besonders relevant ist dabei, dass Frauen trotz ausgeprägter Beschwerden weiterhin seltener frühzeitig einer rhythmuserhaltenden Therapie oder Katheterablation zugeführt werden. Die ESC-Leitlinien empfehlen deshalb ausdrücklich, die subjektive Symptomlast systematisch zu erfassen und therapeutische Entscheidungen daran auszurichten. Die Initiierung von Therapien solle zudem nicht vom Geschlecht abhängig gemacht werden [4].
Schlaganfallprävention bleibt zentral
Das weibliche Geschlecht gilt in den aktuellen ESC-Leitlinien nicht als isolierter Schlaganfallrisikofaktor, sondern als risikomodifizierender Faktor bei Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Risikomerkmale [4]. Große Kohortenstudien haben ergeben, dass Frauen mit Vorhofflimmern häufiger ischämische Schlaganfälle entwickeln als Männer [6,7]. Die orale Antikoagulation bleibt dabei die wichtigste Maßnahme zur Schlaganfallprävention.
Die Leitlinien empfehlen eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung von Alter, Nierenfunktion, Blutungsrisiko, Gebrechlichkeit und Polypharmazie [4,8]. Ein erhöhtes Blutungsrisiko ist keine Kontraindikation der Antikoagulation, es werden allerdings engmaschige Kontrollen modifizierbarer Risikofaktoren notwendig. Deshalb wird unter anderem in den aktuellen ESC-Leitlinien bei einem CHA2DS2-VA-Score von über 1 mit einer Empfehlung der Klasse IIa (sollte erwogen werden) und bei einem CHA2DS2-VA-Score von 2 mit einer der Klasse I (indiziert) zur oralen Antikoagulation geraten, unabhängig vom Geschlecht. Dabei werden bei Erstverordnung einer oralen Antikoagulation aufgrund des günstigeren Nebenwirkungsprofils DOAKs (direkte orale Antikoagulanzien) empfohlen. Vitamin-K-Antagonisten werden weiterhin bei mechanischem Herzklappenersatz, spezifischen Gerinnungsstörungen und bei höhergradigen Mitralklappenstenosen eingesetzt [4]. Hinweise zur Therapie liefert Tabelle 1.
Rhythmuskontrolle und Katheterablation
Die ESC-Leitlinien 2024 unterstützen auch eine frühe Rhythmuskontrolle, besonders bei symptomatischen Patientinnen und Patienten, um eine Progression des Vorhofflimmerns, Hospitalisierungen und kardiovaskuläre Ereignisse zu reduzieren [4,9]. Zusätzliche Bedeutung erhielt dieses Konzept durch die EAST-AFNET-4-Studie, die ergeben hat, dass eine frühe Rhythmuskontrolle (elektrische Kardioversion) im Vergleich zu einer primären Frequenzkontrolle das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen und die Mortalität senken kann [9]. Die rhythmuserhaltende Therapie verfolgt das Ziel, den normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen und dauerhaft aufrechtzuerhalten. Hierzu kommen antiarrhythmische Medikamente oder interventionelle Verfahren wie die Katheterablation zum Einsatz.
Bei der primären Frequenzkontrolle steht nicht die Wiederherstellung des Sinusrhythmus, sondern die Kontrolle der Herzfrequenz bei bestehendem Vorhofflimmern im Vordergrund.
Dabei profitieren Frauen ebenso von einer rhythmuserhaltenden Therapie wie Männer. Insbesondere bei paroxysmalem Vorhofflimmern oder eingeschränkter linksventrikulärer Funktion ist frühzeitig mit einer Klasse-I-Empfehlung eine Pulmonalvenenisolation indiziert [1].
Geschlechtsspezifische Unterschiede zeigen sich besonders deutlich bei invasiven Therapiestrategien. Viele Studien belegen, dass Frauen seltener einer Katheterablation zugeführt werden als Männer – selbst bei ähnlicher Symptomatik [7,10,11]. Wenn eine Ablation erfolgt, geschieht dies häufig erst in späteren Krankheitsstadien mit bereits fortgeschrittenem atrialem Remodeling und höherer Komorbiditätslast.
Einige Untersuchungen beschreiben bei Frauen leicht erhöhte Raten vaskulärer Komplikationen oder Perikardtamponaden nach Ablation [10,11]. Durch die rasante Entwicklung neuer Technologien, besonders der Pulse-Field-Ablation (PFA), treten vor allem schwerwiegende Komplikationen deutlich seltener auf. Insgesamt ist die Katheterablation auch bei Patientinnen ein sicheres und effektives Verfahren.
Die PFA ist eine erst seit wenigen Jahren verfügbare Methode zur Behandlung bei Vorhofflimmern. Sie nutzt elektrische Impulse statt Hitze oder Kälte, um die fehlerhaften Herzmuskelzellen auszuschalten. Diese Methode schont das umliegende Gewebe und reduziert so das Risiko für Nebenwirkungen. Studien haben ergeben, dass die PFA eine höhere Erfolgsquote mit seltenerem Wiederauftreten von Herzrhythmusstörungen hat als bisherige Verfahren und dass die Eingriffsdauer verkürzt werden kann.
Die Entscheidung über invasive Maßnahmen sollte gemeinsam mit den Betroffenen im Sinne eines Shared-Decision-Making getroffen werden. Berücksichtigt werden sollten dabei Symptomlast, Lebensqualität, Komorbiditäten und individuelle Therapieziele, nicht das Geschlecht [1].
Besonderheiten der medikamentösen Therapie
Auch bei der antiarrhythmischen Therapie bestehen geschlechtsspezifische Unterschiede. Frauen entwickeln häufiger Nebenwirkungen antiarrhythmischer Medikamente. Besonders QT-Zeit-verlängernde Substanzen können eher proarrhythmische Effekte auslösen [8].
Zudem unterscheiden sich Pharmakokinetik und Arzneimittelmetabolismus teilweise zwischen den Geschlechtern. Faktoren wie Körpergewicht, Fettverteilung oder Nierenfunktion können die Medikamentenwirkung beeinflussen. Die Auswahl der Therapie orientiert sich an Symptomlast, Begleiterkrankungen, linksventrikulärer Funktion, Alter, Gebrechlichkeit und den Präferenzen der Patienten und Patientinnen. Eine Übersicht zu den Optionen liefert Tabelle 2.
Bei Risikofaktoren konsequent behandeln
Die Autorengruppe der ESC-Leitlinien 2024 betont, dass die Behandlung kardiovaskulärer Risikofaktoren ein zentraler Bestandteil der Therapie bei Vorhofflimmern ist [4]. Besonders bei Patientinnen mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus oder Adipositas kann eine konsequente Behandlung der Begleiterkrankungen die Progression des Vorhofflimmerns verlangsamen.
Neben der medikamentösen Therapie sind Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Aktivität, Blutdruckkontrolle sowie die Reduktion von Alkohol- und Nikotinkonsum wichtige Komponenten im Langzeitmanagement.
Interdisziplinäre Versorgung im Praxisalltag
Die Betreuung von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern erfordert häufig eine enge Zusammenarbeit zwischen hausärztlicher Praxis, niedergelassener Kardiologie und spezialisierten elektrophysiologischen Zentren.
Während die hausärztliche Versorgung häufig die Erstdiagnose, Risikofaktorkontrolle und Langzeitbetreuung übernimmt, erfolgen Therapieeskalationen meist in Zusammenarbeit mit kardiologischen Fachpraxen oder Kliniken.
Zu den wichtigen Aufgaben der hausärztlichen Betreuung zählen:
Eine kardiologische Mitbeurteilung sollte bei jeder Patientin erfolgen, um frühzeitig die linksventrikuläre Funktion und eventuell bestehende Herzvitien mittels transthorakaler Echokardiografie zu beurteilen [4].
Verlaufskontrollen strukturieren
Die Kontrollintervalle richten sich nach der Therapieform, den Komorbiditäten und dem Krankheitsverlauf. Nach Therapieeinleitung oder -umstellung empfiehlt sich zunächst eine engmaschige Kontrolle. Wichtig ist, und auch das ist in den Leilinien neu definiert, dass eine Re-Evaluation der Symptome, der Notwendigkeit der Antikoagulation und der Therapie der Komorbiditäten initial alle 6 Monate und bei stabilem Zustand der Patientin oder des Patienten jährlich erfolgen soll [4].
Bei direkter oraler Antikoagulation sollten Nierenfunktion und potenzielle Arzneimittelinteraktionen regelmäßig überprüft werden. Die Therapie mit Amiodaron macht zudem Schilddrüsen-, Leber- und Lungenkontrollen sowie Elektrokardiogramm(EKG)-Kontrollen erforderlich.
Nach Katheterablation empfiehlt sich eine strukturierte rhythmologische Nachsorge in Kooperation mit dem behandelnden Zentrum.
Bedeutung der frühen Diagnose
Da Frauen häufig mit unspezifischen Beschwerden vorgestellt werden, wird Vorhofflimmern nicht selten erst spät erkannt. Gerade bei älteren Patientinnen mit Belastungsdyspnoe, Leistungsminderung oder Schwindelgefühl sollte frühzeitig an eine Herzrhythmusstörung gedacht werden.
Die Autorengruppe der ESC-Leitlinien empfiehlt opportunistische Screening-Maßnahmen im höheren Lebensalter, um asymptomatisches oder intermittierend auftretendes Vorhofflimmern frühzeitig zu erkennen [4]. Digitale Monitoringverfahren, Wearables und Smartphone-basierte EKG-Systeme könnten hierbei künftig zusätzlich an Bedeutung gewinnen.
Die Autorin
PD Dr. med. Verena Tscholl
Leitung Rhythmologie, Klinik für Kardiologie, Angiologie und Intensivmedizin
Deutsches Herzzentrum der Charité
10117 Berlin
Bildnachweis: Grafik erstellt mit Unterstützung von KI; privat
