Eine aktuell publizierte umfassende Analyse der weltweiten Prävalenz des metS im Jahr 2023 ergab eine konsistente, altersabhängige Zunahme seit dem Jahr 2000. Dabei sind höheres Einkommen und Urbanisierung mit einem steileren Anstieg verbunden [1]. Regional betrachtet war der höchste absolute Anstieg der Prävalenz in Ostasien bei Frauen (+ 28,1 %) und in Mitteleuropa bei Männern (+ 42,7 %) zu verzeichnen. Die höchste Prävalenz im Jahr 2023 trat bei Männern im Alter von 35 bis 39 Jahren (84,3 Millionen; 70,1–103,1) auf sowie bei Frauen im Alter von 50 bis 54 Jahren, was auf einen Einfluss der (Peri-)Menopause hinweisen könnte (Abb. S. 9) [1].

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Kardiovaskuläres Risiko im Mittelpunkt

Als metS wird eine in Grenzen variable Kombination von metabolischen Faktoren bezeichnet, die schon allein, möglicherweise besonders in der Summe das Risiko u. a. für kardiovaskuläre Erkrankungen (CVD) deutlich erhöhen. Sie treten überzufällig oft gemeinsam auf, weitere Bezeichnungen sind „Syndrom X“ oder „tödliches Quartett“.

Das metS ist kein absoluter Risikofaktor, da es viele der Parameter, die das absolute Risiko bestimmen, nicht umfasst, z.B. Alter, Geschlecht, Zigarettenrauchen und LDL(Low Density Lipoprotein)-Cholesterin. Dennoch haben Betroffene im Vergleich zu Personen ohne das Syndrom ein ca. verdoppeltes Risiko, in den nächsten 5 bis 10 Jahren CVD zu entwickeln. In Abwesenheit von CVD oder Typ-2-Diabetes (T2D) ist das metS Prädiktor für diese Krankheiten [2].

Außer für T2D und CVD erhöht ein metS das Risiko für metabolisch bedingte Fettlebererkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, Krebs und vorzeitige Sterblichkeit [3,4]. Allerdings wurden bisher meist nur einzelne Faktoren des metS in Studien intensiver hinsichtlich Mortalität und Behinderung beleuchtet. Der „Global Burden of Disease“-Studie zufolge bedingten hoher systolischer Blutdruck (> 115 mmHg), hohe Nüchternplasmaglucose (> 5,4 mmol/l, knapp 100 mg/dl) und hoher Body-Mass-Index (BMI > 25 kg/m²) zusammen 37,9 % der weltweiten Todesfälle und 20,5 % der durch Behinderung beeinträchtigen Lebensjahre – die Datengrundlage stammt aus den Jahren 1990 –2015 [5].

Die Entstehung eines metS wird mit genetischer Prädisposition, kalorischer Überernährung und Umweltfaktoren erklärt, was insbesondere infolge von Bewegungsmangel/häufigem Sitzen zu Übergewicht/Adipositas mit Insulinresistenz führen kann.

Adipositas ist keine Voraussetzung für die Benennung als metS, geht aber oft anderen metabolischen Auffälligkeiten voraus [2] – und ist meist sichtbar. Wie genau das metS als Grundlage etwa einer kardiovaskulären Risikobeurteilung am besten zu definieren ist, ob es überhaupt gebraucht wird, ist seit Jahrzehnten Gegenstand der Diskussion. Ebenso wird zum ätiologischen Zusammenhang der einzelnen Komponenten weiterhin geforscht.

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Die Crux mit der Definition

Verbreitet werden die folgenden Risikofaktoren als Bestandteile des metS genannt, von denen laut WHOa, IDFb und US-amerikanischen Institutionen (NCEP ATP IIIc und AHA / NHLBId) mindestens 3 vorliegen müssen [1-9]:

• viszerale/abdominale/zentrale Adipositas,
• erhöhte Triglyceridwerte im Blut,
• erniedrigte High-Density-Lipoprotein-Cholesterin(HDL-C)-Werte im Blut,
• arterielle Hypertonie,
• erhöhte Nüchternplasmaglucosewerte (bzw. pathologische Glucosetoleranz im oralen Test [oGTT], erhöhtes HbA1c, Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, manifester T2D).

Wird bereits wegen Hypertonie, T2D oder Dyslipid­ämie behandelt, zählt das ebenfalls. Häufig verwendet man in Bezug auf die Blutfette den Begriff Dyslipidämie, was auch ein erhöhtes Lipoprotein a (Lp[a]) oder LDL-C einschließt.

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Adipositas als ein Schlüsselfaktor

Obwohl auch schlanke Menschen ein metS entwickeln können, ist Adipositas, in erster Linie viszeral/ektop, einer der Schlüsselfaktoren in der Pathophysiologie und steht mit vielen Folgekrankheiten/Komorbiditäten in Verbindung [10]. Dazu gehören neben T2D und Atherosklerose (mit allen Konsequenzen), Fettlebererkrankungen, die obstruktive Schlafapnoe und Krebs, aber auch Gerinnungsstörungen, Gicht und das polyzystische Ovarialsyndrom. Adipositas in Kombination mit einer Fettleber kann als besonders ungünstig hinsichtlich der kardiovaskulären Prognose angesehen werden [11].

Die S3-Leitlinie „Adipositas – Prävention und Therapie“ vom Oktober 2024 fasst den Status quo bezüglich Adipositas zusammen [10]. Demnach ist die Prävalenz in Deutschland in den vergangenen 20 Jahren nur wenig gestiegen, dafür der Ausprägungsgrad, vor allem bei Frauen. Von der WHO wird Adipositas als eine chronische Krankheit eingestuft. Der Deutsche Bundestag folgte der Empfehlung des Europäischen Parlaments, sie als chronisch-rezidivierende Krankheit anzuerkennen, erst im Jahr 2020. In der ICD(International Statistical Classification of Diseases)-10 ist Adipositas als Krankheit (E66) aufgeführt, ICD-11 hat einen eigenen Abschnitt (5B81). Für die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) ist Adipositas und ihre Bedeutung als pathologischer Zustand oder Risikofaktor nur im Kontext der Begleiterkrankungen, des Alters und anderer Faktoren zu beurteilen, also nicht automatisch als Krankheit anzusehen [10].

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Vorsicht Fettleber

Zunehmend im Fokus der kardiovaskulären Prävention steht die MASLD (metabolic dysfunktion associated steatotic liver disease). Diese Bezeichnung wurde im Jahr 2023 eingeführt [12]. Eine MASLD wird als hepatische Manifestation des metS angesehen, kann aber auch unabhängig davon und bei normalgewichtigen Personen auftreten. Sie ist ebenfalls mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden – etwa kardiovaskulär oder über eine Hepatitis (metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis [MASH] bis hin zur Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom) [13,14].

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Wann ist genaues Hinsehen angeraten?

Letztlich sollte jeder Mensch mit kardiovaskulären Risikofaktoren auf weitere Risikofaktoren hin untersucht und dann entsprechend seines Gesamtrisikos leitliniengerecht behandelt werden. Die DEGAM etwa empfiehlt: Ab dem 50. Lebensjahr sollte anlasslos eine kardiovaskuläre Risikoberatung und dies unabhängig von bekannten Risikofaktoren erfolgen. Bei hohem familiärem Risiko ist dies auch bereits einmalig zwischen dem 18. und dem 35. Lebensjahr anzuraten [15].

Entscheidend ist, möglichst frühzeitig das individuelle Gefährdungspotenzial eines Menschen zu erkennen, um intervenieren zu können. Bestandteile und Folgen des metS können klinisch, biochemisch, funktional und bildgebend erfasst werden.

In der hausärztlichen Praxis steht zur kardiovaskulären Risikoabschätzung zunächst die Anamnese im Vordergrund (Familienanamnese, Alter, Geschlecht, frühe Menopause, Rauchen, Lebensstil, Vorerkrankungen). Für die weitere Einschätzung ist neben der körperlichen Untersuchung die Orientierung an folgenden Grenzwerten sinnvoll [8], wobei in Deutschland der Blutdruckgrenzwert für die Diagnose Hypertonie etwas höher liegt als bei der IDF:

• Bauch-/Taillenumfang (Nabelhöhe) in Europa: ≥ 94 cm Männer / ≥ 80 cm Frauen,
• Triglyceride ≥ 150 mg/dl,
• HDL (< 40 mg/dl Männer / < 50 mg/dl Frauen),
• Blutdruck ≥ 140/90 mmHg [16],
• Nüchternplasmaglucose ≥ 100 mg/dl (Graubereich zum Diabetes bis 125 mg/dl).

Gemäß IDF-Konsensus kann von einer zentralen Adipositas ausgegangen werden, wenn der BMI ≥ 30 kg/m² liegt, der Taillenumfang muss dann nicht zusätzlich gemessen werden [8].

Bei der Adipositas-Basisdiagnostik werden der BMI oder der BROCA-Gewichts-Index als Grundlage zunehmend durch Messung des Bauchumfangs, die Berechnung der Waist-to-Hip-Ratio (WHR, Risikoerhöhung Männer ≥ 0,9; Frauen ≥ 0,85) und die Bioelektrische-Impedanz-Analyse (BIA) ergänzt.

Für BIA spricht, dass sie nicht nur den Schweregrad von Adipositas zu Beginn und den Gewichtsverlust während einer Therapie detailliert dokumentieren kann, sondern auch, wodurch der Gewichtsverlust entstanden ist. Abnehmen durch Wasser- und Muskulatur-Verlust ist präventivmedizinisch betrachtet schädlich und kann so abgegrenzt werden. Zudem ermöglichen die – auch delegierbaren – BIA-Messungen eine segmentale Körperanalyse, was besonders für die Einschätzung der metabolisch wichtigen viszeralen Fettmenge sinnvoll ist.

Weitere relevante Parameter

Als weitere für die Einschätzung des kardiovaskulären Risikos relevante Parameter und Indizes werden angesehen (kein Anspruch auf Vollständigkeit):

• LDL-C-Wert im Blut,
• das genetisch determinierte Lp(a) im Blut; > 50 mg/dl erhöhtes Risiko; sollte mindestens einmal im Leben bestimmt werden,
• C-Peptid-zu-Glucose-Verhältnis (CGR) oder Homeo­stasis-Model-Assessment(HOMA)-Index zur Einschätzung der Insulinresistenz,
• bei Menschen mit T2D: durchschnittliches HbA1c des vergangenen Jahres,
• Harnsäurespiegel (Hyperurikämie ≥ 6,5 mg/dl),
• Mikroalbumin im Urin, geschätzte Glomeruläre Filtrationsrate/eGFR (bei V. a. Nierenschaden),
• hochsensitives CRP (Entzündungsmarker) im Blut,
• Plasminogen-Activator-Inhibitor-1 (Fibrinolysehemmung, erhöht Thromboseneigung; pathologisch laborabhängig meist über 4,6 U/ml),
• Homocystein (Homocysteinämie: Serumspiegel > 15 µmol/l) proinflammatorisch, oxidat. Stress),
• erhöhte Fibrinogenwerte (normal 200 – 400 mg/dl).

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Kardiovaskuläre Risiko-Scores

Kardiovaskuläre Risiko-Scores verschiedener Fachgesellschaften ermöglichen eine schnelle, individuelle Ersteinschätzung, beziehen aber unterschiedliche Risikofaktoren ein. Die Leitlinie der DEGAM zur hausärztlichen Risikoberatung, im Internet bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) publiziert, empfiehlt für die hausärztliche Versorgung etwa die Nutzung des Arriba-Algorithmus, daneben den ESC-Risikorechner / Herzcheck.org der European Society of Cardiology und den PROCAM-Score [15,17]. Arriba basiert auf der amerikanischen Framingham-Kohorte und wurde mithilfe epidemiologischer Daten für Deutschland angepasst. In den aktualisierten europäischen Lipid-Leitlinien wird für die primäre kardiovaskuläre Prävention zum Score2-Score bzw. Score2-OP-Score für über 70-Jährige geraten [18].

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Screening auf Fettleber für wen?

Ein Screening auf MASLD (früher: nicht-alkoholische Fettlebererkrankung [NAFLD]) bei Erwachsenen kann für die Allgemeinbevölkerung nicht empfohlen werden [19]. Die Indikation fußt auf mindestens einem der oben für das metS benannten kardiometabolischen Risikofaktoren. Betroffene mit anhaltend oder wiederkehrend erhöhten Leberwerten sollten ebenso gescreent werden. Allein erhöhte Leberwerte reichen als Entscheidungskriterium aber nicht aus, da eine MASLD auch bei normalen Transaminasen vorliegen kann. Das Screening sollte mittels Sonografie und nicht-invasiven Scores aus den Routineparametern erfolgen. Ansonsten ist die Erkrankung eine Ausschlussdiagnose. Menschen, die wiederholt oder ständig eine relevante Erhöhung der Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)/Alanin-Aminotransferase (ALT) haben, sollen unabhängig vom Screeningergebnis einer gastroenterologischen/hepatologischen Praxis vorgestellt werden [19].

Mithilfe des laborbasierten FIB-4-Scores (Fibrose-4-Index) kann das Stadium einer Fettlebererkrankung/Fibrose eingeschätzt werden. Er steht möglicherweise auch im Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Risiko, vor allem bei T2D, und hilft etwa bei der Entscheidung zu weitergehender Fibrosediagnosik (Elastografie, Leberbiopsie). Das Fibrose­stadium ist entscheidend für die Prognose.

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Lebensstilmaßnahmen

Ein gesunder Lebensstil ist bekanntlich die beste Medizin, sofern die Umsetzung im Alltag funktioniert. Große Interventionsstudien, aktuell die Nachbeobachtungsstudie Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) [20], haben ergeben, dass sich etwa die Manifestation eines T2D um Jahre hinausschieben lässt, vor allem, wenn bestimmte Lifestyle-Maßnahmen umgesetzt werden:

• Gewichtsreduktion (besonders bei abdominaler Adipositas) um mindestens 5 –10 % in einem Jahr,
• Ernährungsumstellung (Infobox), Kaloriensparen,
• Steigerung der körperlichen Aktivität (mindestens 30 Minuten moderate körperliche Aktivität pro Tag an mindestens 5 Tagen in der Woche).

Im Beratungsgespräch kann es Sinn ergeben, das Wort „Sport“ nicht zu benutzen, weil manche Menschen dann sofort in Abwehrhaltung gehen. Stattdessen ist der Rat sinnvoll, Bewegungsmangel und häufiges Sitzen zu vermeiden.

Bei der Umsetzung von Präventionsmaßnahmen helfen Gewichtsreduktionsprogramme und digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA). Sie werden nun auch in der S3-Leitlinie „Adipositas“ im Kapitel E-Health für die Praxis eingeordnet [10].

Besonders erfolgreich, weil adhärenzfördernd, sind Gruppenaktivitäten unter Anleitung einer Ärztin bzw. eines Arztes oder einer anderen Fachkraft. Zu diesen Aktivitäten gehören Autogenes Training, Wandern, Tanzen, Gymnastik, Yoga, Schwimmen, Aqua-Jogging oder gemeinsames Kochen gesunder Gerichte.

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Überblick zu medikamentösen Optionen

Zum Thema Behandlung bei Vorliegen wichtiger ­Risikofaktoren gibt es bekanntlich Leitlinien, die z. B. über die Homepage der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) und der entsprechenden Fachgesellschaften abrufbar sind, etwa die Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) „Hypertonie“, „Diabetes mellitus Typ 2“ oder „Nicht-dialysepflichtige chronische Nierenkrankheit in der Hausarztpraxis“.

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Hypertonie und Dyslipidämie

Bei der antihypertensiven Therapie kommen in erster Linie ACE(Angiotensin-Converting-Enzym)-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Calciumkanalblocker und Diuretika sowie deren Kombination zum Einsatz. Zielblutdruck ist für die meisten Personen: 120 –129/70 –79 mmHg.

Die LDL-C-senkende Therapie ist bei erhöhtem kardiovaskulärem Risiko unabhängig von der Diagnose einer Fettstoffwechselstörung sinnvoll. Die meisten Menschen, die nach den genannten Kriterien ein metS haben, profitieren auch unabhängig vom Ausgangs-Cholesterinwert von einer Statintherapie. Infolge einer Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 19.12.2024 wurde die Risikoschwelle in der primärpräventiven Verordnung von Statinen auf 10 % Ereignisrate in 10 Jahren gesenkt, aber auch hier gibt es Dissens [15].

Zur medikamentösen Senkung des LDL-C stehen außer Statinen Ezetimib, Bempedoinsäure und die PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9)-Hemmer zur Verfügung. Letztere kommen bei familiärer Hypercholesterinämie infrage. In der Primärprävention und bei Hochrisikopersonen, deren LDL-C im Zielbereich liegt, deren Triglyceridspiegel aber 200 mg/dl übersteigt, kann ein Fibrat zum Statin erwogen werden [15]. Mehrere Wirkstoffe zur Lp(a)-Senkung befinden sich in der klinischen Prüfung.

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Typ-2-Diabetes und Adipositas

Bei Typ-2-Diabetes sind bekanntlich Meformin sowie SGLT2- und DPP4-Hemmer, ein Glitazon, Sulfonylharnstoffe/Glinide (auch in Fixkombinationen) im Einsatz. Zudem werden Rezeptoragonisten (RA) für GLP-1 (seit 2025 auch oral), ein GIP/GLP-1-RA sowie kurz- und langwirksame Insulinanaloga und Humaninsuline angewendet. ­Humaninsuline könnten der Deutschen Diabetesgesellschaft zufolge bis Ende 2026 größtenteils vom deutschen Markt verschwunden sein [21]. Die Entscheidung zur jeweils geeigneten Therapie fällt in partizipativer Entscheidungsfindung mit der Patientin oder dem Patienten, abhängig vom kardiovaskulären und renalen Risiko und dem aktuellen Stand des kardiorenalen Schutzprofils eines Medikaments.

Medikamente zur Gewichtsreduktion sind begleitend zu Lebensstilmaßnahmen einzusetzen. Indiziert sind sie bei BMI ≥ 30 kg/m2 (≥ 27 kg/m2), wenn gewichtsbedingte Komplikationen im Sinne des metS vorliegen. In Deutschland zugelassen sind: Orlistat, Naltrexon/Bupropion (derzeit nicht verfügbar) und Inkretinmimetika (Liraglutid seit 2015, injizierbares Semaglutid seit 2022 und Tirzepatid seit 2023).

Der selektive Melanocortin-4-Rezeptor(MC4R)-Agonist Setmelanotid ist seit 2021 bei seltenen, genetisch bedingten Adipositasformen zugelassen.

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Fettlebererkrankungen

Bislang ist nur ein Medikament zusammen mit ­Bewegungs- und Ernährungstherapie bei bereits fortgeschrittener MASH mit Fibrose Grad 2/3 zugelassen (Resmetirom seit 2025). Weitere Wirkstoffe befinden sich in der klinischen Prüfung und machen Hoffnung. In eine aktuelle Metaanalyse wurden 27 Studien (5 357 MASLD-Betroffene) einbezogen. Der Leberfettgehalt wurde durch GLP-1-basierte Polyagonisten, gefolgt von FGF(fibroblast growth factor)-21-Analoga, GLP-1-RA und THR(thyroid hormone receptor)-Beta-Agonisten am effektivsten reduziert [12].