Osteoporose ist eine Systemerkrankung des Skeletts, welche durch eine Reduktion der Knochenfestigkeit und -masse gekennzeichnet ist. Als Folge einer Zerstörung der Knochenmikroarchitektur erhöht sich das Risiko für Knochenbrüche. Typische Fraktur­lokalisationen („major osteoporotic fractures“, MOF) betreffen den proximalen Femur, den proximalen Humerus, die Wirbelkörper und den distalen Radius (Abb. 1). Vor allem Hüftfrakturen bedingen gravierende Folgen: Immobilität, eingeschränkte Verrichtung alltäglicher Aufgaben, Unterbringung in Pflegeheimen und erhöhte Mortalität.

Nach der operationalen Definition der Weltgesundheits­organisation (WHO) von 1994 liegt eine Osteoporose vor, wenn der Knochenmineralgehalt in einer Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) an der Lendenwirbelsäule und/oder am proximalen Femur (Gesamt­areal oder Schenkelhals) um mehr als 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert einer 20- bis 29-jährigen Frau liegt. Die Differenz der Standardabweichungen zum erwähnten Mittelwert wird als T-Score dargestellt. Die Bestimmungen gelten nur nach Ausschluss von anderen Erkrankungen, die mit einer Verminderung des Knochenmineralgehalts (z. B. Osteomalazie) einhergehen. Demnach steht die Diagnose einer Osteoporose immer in Verbindung mit dem klinischen Gesichtspunkt.

In einer großen Übersicht, die alle europäischen Länder (inklusive Schweiz und Großbritannien) einschließt, ergibt sich eine Prävalenz der Osteoporose in Deutschland in der Gesamtbevölkerung von 6,1 % (22,6 % bei Frauen, 6,6 % bei Männern). In der EPOS-Studie lag die Prävalenz bei postmenopausalen Frauen im Alter von 50 bis 60 Jahren bei etwa 15 %. Sie stieg im Alter von mehr als 70 Jahren auf 45 % an. Bei Männern betrug die Prävalenz einer erniedrigten Knochendichte am Schenkelhals im Alter von 50 bis 60 Jahren 2,4 % und im Alter von mehr als 70 Jahren 17 %. Die osteoporosetypischen Frakturen nehmen nach dem 50. Lebensjahr bei Frauen und nach dem 60. Lebensjahr bei Männern deutlich zu. Der Frakturratenanstieg wird mit zunehmendem Lebensalter steiler. Das Lebenszeitrisiko für Frakturen liegt nach gesamteuropäischen Untersuchungen für Frauen jenseits der 50 Jahre bei 33 % und bei Männern bei 20 %.

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Primäre und sekundäre Osteoporosen

Eine klinische Klassifikation der Osteoporose geht auf Ringe zurück, die eine primäre und sekundäre Form unterscheidet. Die primäre Osteoporose tritt am häufigsten auf (95 %) und setzt sich zusammen aus der idiopathischen, postmenopausalen (Typ I) und der senilen (Typ II) Osteoporose. Die idiopathische juvenile Osteoporose ist eine sehr seltene Erkrankung unklarer Ätiologie und tritt gewöhnlich zwischen dem 8. und 14. Lebensjahr auf. Sie geht sowohl mit Knochenschmerzen als auch Frakturen einher. Die Diagnose kann nur nach Ausschluss anderer Ursachen gestellt werden. Obwohl die Erkrankung selbstlimitierend ist, können bleibende Knochendeformitäten auftreten.

Die idiopathische Osteoporose junger Erwachsener manifestiert sich in aller Regel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr bei Männern. Häufig liegt ein chronischer Nikotinkonsum als mögliche Ursache vor. Oftmals treten Wirbelkörperfrakturen auf.

Die postmenopausale Osteoporose ist die häufigste Form und entwickelt sich zwischen dem 51. und 75. Lebensjahr. Der verstärkte Knochenschwund setzt bereits perimenopausal ein und führt bei bis zu 40 % aller Frauen zu Osteoporose nach der Menopause. Ursache ist der Ausfall der Ovarialfunktion und der damit verbundene drastische Abfall des Estrogenspiegels im Serum. Dadurch kommt es zu einer vermehrten Sensibilisierung und Rekrutierung der Osteoklasten mit gesteigerter Resorption. Diese überwiegt im Verhältnis zur Formation. Die Folge ist ein Abbau überwiegend des spongiösen (trabekulären) Knochens, in den Wirbelkörpern, in Oberschenkel, Oberarm und distalem Radius. Der spongiöse Knochen­verlust ist typisch für die postmenopausale Form an die sich die senile Osteoporose mit einem zusätzlichen Verlust an Kortikalis (Kompakta) anschließt.

Mit zunehmendem Alter kommt oftmals eine Niereninsuffizienz mit verminderter Aktivität der 1α-Hydroxylase der Niere (1,25-Dihydroxycholecalciferol wird weniger gebildet) hinzu, was in der Folge die Calciumresorption aus dem Darm vermindert. Nicht zuletzt nehmen Muskelmasse und Muskelkraft mit dem Älterwerden ab. Diese Tatsache sowie ggf. Ko­ordinationsschwierigkeiten erhöhen das Sturzrisiko. Ob Stürze zu Frakturen führen, hängt wiederum auch maßgeblich von der Stärke der Muskulatur ab. Muskeln sind mit Knochen verbunden und wirken wie Federn. Sie bremsen die einwirkende Kraft und verlangsamen die Geschwindigkeit der Einwirkung. Der Impact der Kraft ist somit geringer und der betroffene Knochen bricht nicht.

Sekundäre Osteoporosen entstehen als Folge zahlreicher Erkrankungen (etwa Morbus Cushing, Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, nach bariatrischer Chirurgie) oder als Folge bestimmter Medikamente (beispielsweise Glukokortikoide, Neuroleptika). Etwa 5 % der Osteoporosepatienten sind diesem Formenkreis zuzuordnen. Selten aber dramatisch sind schwangerschaftsassoziierte Osteoporosen, bei denen häufig mehrere Wirbelkörperfrakturen oder heftige Schmerzen in der Hüfte auftreten. Eine entsprechende ätiologische Klärung ist daher vor Einleitung einer Therapie erforderlich.

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Lebensalter bestimmender Risikofaktor

Zur Entstehung einer Osteoporose tragen zahlreiche Risikofaktoren bei. Diese lassen sich in „modifizierbare“ und „nicht modifizierbare“ klassifizieren. In einer 2021 publizierten Untersuchung von Rupp et al. werden Frakturinzidenzen im Altersgang in Deutschland auch für MOF dargestellt. Ein steiler Anstieg in den höheren Dekaden ist offensichtlich, wonach sich das Risiko für Schenkelhalsfrakturen von der 6. bis zur 10. Lebensdekade um das über 50-Fache bei Frauen und das über 40-Fache bei Männern erhöht.

Das Lebensalter ist somit der wichtigste Faktor für das Frakturrisiko. Dieser ist unabhängig von der Knochendichte zu betrachten. Mittels DEXA gemessene Dichtewerte (T-Werte) von Patienten unterschiedlichsten Alters reflektieren sehr verschiedene Risiken für Frakturen. Das 10-Jahres-Risiko für eine MOF bei einem T-Score von -2,5 beträgt bei 50-jährigen Frauen etwa 5 % (keine Therapieindikation), bei einer 75-jährigen dagegen etwa 30 % (klare Therapie­indikation). Unabhängig von der Knochendichte haben ältere Menschen ein deutlicher gesteigertes Frakturrisiko als junge Personen. Mit zunehmendem Alter verliert daher die Knochendichte als prädiktive Variable für Knochenbrüche an Wert.

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Eine Osteoporose findet sich häufiger und früher bei Frauen als bei Männern. Ursachen sind eine geringere Knochendichte, ein postmenopausaler deutlicher Knochenverlust und eine längere Lebenserwartung. So betreffen 61 % aller osteoporotisch bedingten Knochenbrüche Frauen. Differenzierter betrachtet sind das 80 % der distalen Radiusfrakturen, 75 % der proximalen Humerusfrakturen, 70 % der proximalen Femurfrakturen und 58 % der vertebralen Frakturen. Diese Aussagen treffen hauptsächlich auf weiße kaukasische Frauen zu, andere Ethnien sind von Osteoporose weniger betroffen.

Knochenbrüche in der Krankheitsvorgeschichte sind ein wesentlicher, unabhängiger Risikofaktor für zukünftige Frakturen. Das Risiko für weitere Frakturen steigt mit dem Alter und ist innerhalb der ersten zwei Jahre nach Initialereignis am größten und sinkt anschließend. Dementsprechend ist ein umgehender Therapiebeginn nach Sicherung der Diagnose Osteoporose mit einer spezifischen osteologischen Therapie essenziell. Männer haben ein größeres relatives Risiko, weitere Frakturen nach initialem Knochenbruch zu erleiden.

Zu den modifizierbaren Risikofaktoren wie Alkohol, Nikotin, sitzender Lebensstil ist sicher wenig hinzuzu­fügen. Ein wichtiger Aspekt ist die Ernährung, insbesondere bei Älteren, die weniger an Eiweiß, weniger an Calcium und weniger an Kalorien zu sich nehmen. Eine tägliche Aufnahme von mindestens 1 000 mg Calcium, 800 IE Vitamin D und 1 g/kg Körpergewicht Proteine wird für Frauen und Männer über 50 Jahre empfohlen. Eine eiweißreiche Ernährung ist wichtig, eiweißsparend ist unter anderem eine adäquate Kalorienzufuhr.

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Diagnose sichern

Nach Frakturen ist eine Diagnostik unerlässlich. Häufig führen auch Rückenschmerzen zu einer Vorstellung beim Arzt. Die Diagnostik der Osteoporose gründet sich auf die Anamnese (Erfassung der Risikofaktoren, des Lebensstils, Menarche, Menopausenalter, Schwangerschaften etc.), auf eine körperliche Untersuchung (Größenabnahme [Abb. 2], Gewicht, Kyphose, physische Kondition mit chair-rising-Test, Tandemstand, Handkraft etc.), auf ein Basislabor (Calcium, Phosphat, alkalische Phosphatase, Gamma-GT, Eiweißelektrophorese, Vitamin D, Kreatinin, glomeruläre Filtrationsrate, Blutbild) sowie optional auf Knochenumbaumarker, Parathormon, Testosteron (bei Männern) und auf eine Knochendichtemessung mittels DEXA. Bei Rückenschmerzen ist ein Röntgen der Brustwirbelsäule und Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen sinnvoll.

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Medikamentöse Einflussmöglichkeiten

Wichtig für Therapieentscheidungen ist die Ermittlung des Frakturrisikos, das für den klinischen Alltag in ein niedriges, moderates und hohes Risiko eingeteilt werden kann. Wird eine Osteoporose gesichert und ein erhöhtes Frakturrisiko ermittelt, ist zunächst eine Basistherapie einzuleiten. Diese soll eine ausreichende Calciumversorgung mit etwa 1 000 mg Calcium pro Tag sicherstellen. Ernähren sich die Patienten calciumreich, ist keine Supplementierung erforderlich. Dies ist einfach über einen Calciumrechner zu ermitteln. Finden sich Werte unter dem notwendigen Niveau, sollte eine Calciumgabe erfolgen. Empfohlen wird auch eine Vitamin-D-Supplementierung mit 800–1 000 IE pro Tag. Eine solche Vorgehensweise ist besonders dann erforderlich, wenn anschließend eine spezifische Osteoporosetherapie begonnen werden soll. Unter einer antiresorptiven Therapie, etwa mit Bisphosphonaten oder Denosumab, wird die Freisetzung von Calcium aus dem Knochen gehemmt und es können Hypocalciämien resultieren. Diese Gefahr ist größer bei parenteralen Therapien (Denosumab oder Zoledronsäure).

Als Antiresorptiva werden Bisphosphonate – Derivate des Pyrophosphats – schon sehr lange eingesetzt. Nach Aufnahme in die Osteoklasten hemmen sie die Aktivität der Farnesyl-Pyrophosphat-Synthase mit der Folge verminderter osteoklastärer Aktivität. Bisphosphonate unterscheiden sich durch ihre Seiten­gruppen, die die Bindung an den Knochen modifizieren. Wirkstoffe wie Alendronsäure oder Zoledronsäure binden sehr intensiv an den Knochen, verweilen dort und werden im Prozess des Knochenumbaus immer wieder aus diesem freigesetzt und wirken erneut auf den Knochen ein. Auf die Frakturraten haben Bisphosphonate einen gesicherten Effekt: 40–70 % Minderung von Wirbelkörperfrakturen und 40–50 % Minderung von proximalen ­Femurfrakturen.

Die Aktivität der Osteoklasten lässt sich durch einen humanen monoklonalen Antikörper gegen den ­nu­clear Receptor Activator of NF-kappaB Ligand (RANKL) hemmen. Dieser stammt aus Osteoblasten, bindet an Rezeptoren auf Osteoklasten-Vorläuferzellen, wandelt sie in aktive Osteoklasten um und aktiviert sie. RANKL hat einen natürlichen Gegenspieler: Osteoprotegerin. Dessen Aktivität wird vom Antikörper Denosumab durch die Bindung an RANKL nachgeahmt. In der Folge verringert sich die Aktivität der Osteoklasten um bis zu 90 %. Denosumab mindert so das relative Risiko für Wirbelkörperfrakturen um 68 %, für proximale Femurfrakturen um 40 % und für nicht vertebrale Frakturen um 20 %. Der Anstieg der Knochendichte setzt sich auch – anders als bei Bisphosphonaten – im längeren Gebrauch fort. Cave: Da die Wirkung des Antikörpers nach dessen Absetzen sofort verschwindet, führt ein Absetzen von Denosumab zu einem prompten und starken Anstieg des Knochenabbaus sowie zu einem erhöhten Risiko von Wirbelkörperfrakturen. Dieser Sachverhalt muss beachtet werden!

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Mit den Knochenanbau steigernden Medikamenten haben sich die therapeutischen Möglichkeiten erheblich verbreitert. Das rekombinante Parathormon-Fragment (PTH 1–34) Teriparatid wirkt am PTH-Rezeptor 1 und steigert die Knochenbildung und in geringerem Ausmaß auch den Knochenabbau. Netto kommt es zur Zunahme der Knochenmasse. Die tägliche Gabe von 20 µg Teriparatid subkutan über 21 Monate reduziert das relative Risiko für Wirbelfrakturen um 65 % und für nicht vertebrale Frakturen um 53 %. In einer direkten Vergleichsstudie, Risedronsäure (Bisphosphonat) vs. Teriparatid bei Frauen mit schwerer Osteoporose, wurden nach 24 Monaten unter Risedronsäure bei 12 % der Frauen Wirbelfrakturen gefunden, unter Teriparatid bei 5 %, entsprechend einer Risikoreduktion um 56 %.

Mit dem monoklonalen Antikörper Romosozumab steht ein weiteres anaboles Präparat zur Verfügung. Es richtet sich gegen Sclerostin, das von den Osteozyten produziert wird. Die Bindung an den extrazellulären Rezeptor der Lipoproteine (LRP) 4, 5 und 6 verhindert eine Aktivierung der Osteoblasten. Fehlt Sclerostin, entwickelt sich eine massive Hyperostose (van-Buchem-Syndrom). Anders als Teriparatid stimuliert Romosozumab den Knochenanbau und bremst den Knochenabbau. Die Wirksamkeit des Antikörpers wurde häufig untersucht, auch im direkten Vergleich mit Alendronsäure (Bisphosphonat).

In der Vergleichsstudie wurden Patientinnen mit schwerer Osteoporose (vorbestehenden Frakturen) über ein Jahr mit Alendronsäure oder Romosozumab 210 mg s.c. einmal pro Monat behandelt. Anschließend erhielten beide Gruppen Alendronsäure. Nach etwas mehr als 24 Monaten wurden unter Alendronsäure bei 11,9 % und unter Romosozumab/ Alendronsäure bei 6,2 % der Frauen Wirbelkörperfrakturen gefunden, das entspricht einer Risikoreduktion um 48 %. Für die proximalen Femurfrakturen betrug die Risikoreduktion 38 %. Osteoanabole Therapien verlangen nach deren Beendigung eine Fortsetzung der Therapie mit einem „Knochenabbaubremser“ über Jahre. Die Sequenz – Anbau steigern, Abbau bremsen – ist die derzeit wirk­samste medikamentöse Therapie der ­Osteoporose. Nebenwirkungen, insbesondere der Knochenabbau-bremsenden Medikamente, wie atypische Schenkelhalsfrakturen sowie die Kieferosteonekrose sind zu beachten und im Kontext der Komorbidität des einzelnen Patienten (Glukokortikoid-Einnahme) relevant. Vorstellungen beim Zahnarzt sollten erfolgen, aber einen Therapiebeginn nicht verzögern.

Viele weitere Möglichkeiten wie eine Hormonersatztherapie, selektive Estrogen-Rezeptor-Modulation, die verschiedenen Bisphosphonate, Biosimilars von Teriparatid sind differenzialtherapeutische Möglichkeiten und können in der individuellen Situation eingesetzt werden. Ein Training von Muskulatur und Koordination sollte stets die medikamentöse Therapie begleiten und bei jüngeren Patienten sogar im Vordergrund stehen. Eine osteologische Versorgung nach Frakturen im Sinne eines Fracture Liaison Service hat in vielen Ländern zu einer deutlichen Frakturratenminderung beigetragen.

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