Bei der Beratung zu Problemen in den Wechseljahren stehen häufig nicht nur die vasomotorischen Symptome im Vordergrund. Auch psychische bzw. psychosomatische Beschwerdebilder können für die Frau sehr belastend sein. Diese müssen nicht nur adressiert, sondern auch korrekt abgerechnet werden.
Mit der Perimenopause beginnt die Übergangsphase der hormonellen Umstellung. Die monatlichen Blutungen werden unregelmäßig, dauern unterschiedlich lang und bleiben schließlich ganz aus. Der Zeitpunkt des Auftretens der Menopause ist eng mit dem Lebensstil der Frau verbunden. Nikotingenuss, Alkoholgenuss, Ernährungsgewohnheiten sowie Über- bzw. Untergewicht können das Auftreten der Menopause verzögern oder beschleunigen.
Die Beschwerden bzw. Symptome während dieser Zeit sind sehr unterschiedlich und werden zudem von den Frauen äußerst differenziert erlebt. Die häufigsten Symptome sind Hitzewallungen, Schweißausbrüche sowie Schlafstörungen. Depressive Verstimmungen und Angstattacken sind gleichermaßen vorhanden.
Ein weiterer wichtiger Effekt des Estrogenmangels ist die Auswirkung auf den Knochenstoffwechsel, die mit einer Abnahme des Mineralgehalts der Knochen einhergeht. Der dadurch bedingte Verlust der Knochenmasse führt letztendlich zur Osteoporose. Letztere ist jedoch von den betroffenen Frauen nicht spürbar. Spürbar ist lediglich die sich ggf. daraus ergebende Folge in Form einer Fraktur – meist des Oberschenkelhalses – im Zusammenhang mit einem Sturzereignis.
Die Diagnose
Die Diagnostik erfolgt an erster Stelle über den Hormonstatus. Hier zeigt der Rückgang des Estrogens einerseits und die Zunahme des follikelstimulierenden Hormons (FSH) andererseits den Beginn der Wechseljahre. Ein genauer Zeitpunkt lässt sich nicht bestimmen, da die Zeit der hormonellen Umstellung im Grunde einen kontinuierlichen Prozess darstellt.
Die Therapie
Es gibt verschiedene therapeutische Ansätze, die Beschwerden in der Menopause zu lindern. Aber auch ohne spezielle Therapie lassen Hitzewallungen und Schweißausbrüche bei fast allen Frauen mit der Zeit nach und verschwinden von selbst.
Die wirksamste Therapie der Wechseljahresbeschwerden ist die menopausale Hormontherapie.Mit der Gabe dieser Präparate in Form von Tabletten, Pflaster oder Gel lassen sich die Symptome des Estrogenmangels sowie auch dessen Auswirkung auf den Knochenstoffwechsel recht zuverlässig behandeln. Lediglich die depressiven Verstimmungen sprechen weniger gut auf die Gabe von Estrogenen an. Hier können ggf. leichte Antidepressiva unterstützend gegeben werden. Im Zusammenhang mit der Osteoporose ist jedoch zu beachten, dass hier vor allem auf eine ausreichende Calcium- und Vitamin-D-Zufuhr wie auch auf entsprechende körperliche Aktivität zu achten ist. Zur Symptomlinderung können auch Produkte zum Einsatz kommen, die pflanzliche Estrogene enthalten, sogenannte Phytoestrogene.
Zur Hormonsubstitution (MHT) verwendete Estrogene
Bei den in den Präparaten zur Hormonsubstitution verwendeten Estrogenen handelt es sich um sogenannte „natürliche“ Estrogene. Man versteht darunter Estrogene, die den unter natürlichen Bedingungen gebildeten Estrogenen entsprechen, in erster Linie Estradiol, Estradiolvalerat und mikronisiertes Estradiol. In die gleiche Gruppe gehören auch die konjugierten Estrogene. Dabei handelt es sich um Estrogene, die aus Stutenharn gewonnen werden.
Eine Sonderstellung hat Estriol. Estriol kann zwar auch zur Linderung klimakterischer Beschwerden verwendet werden, es schützt allerdings in den üblicherweise verwendeten Dosierungen nicht vor Osteoporose. Bevorzugte Anwendung findet Estriol als Gel oder Creme zur lokalen Anwendung im Genitalbereich, da es die sogenannte Atrophisierung der Haut und des Harnröhrenepithels günstig beeinflusst.
DER FALL
Hitzewallungen und depressive Verstimmung
55-jährige, normgewichtige Patientin beobachtet seit etwa 7 Monaten unregelmäßige Monatsblutungen, die aktuell auch ausgeblieben sind. Zeitgleich traten bei ihr Hitzewallungen und Schlafstörungen auf. Sie sei nervös, unkonzentriert, fühle sich depressiv und habe an vielen Dingen keinen Spaß mehr, was früher nicht so der Fall war. Die Patientin stellt sich mit der Frage der Therapiemöglichkeiten vor, da sie sich vor allem wegen der depressiven Phasen Sorge mache. Es wurde eine gynäkologische Vorsorgeuntersuchung, die terminlich auch anstand, durchgeführt sowie eine Blutentnahme zur Hormonbestimmung. Abschließend wurde mit der Patientin ein weiterer Termin zur Ergebnisbesprechung vereinbart. Zu diesem Termin sollte auch ein exploratives Gespräch geführt werden, um der Patientin die Zusammenhänge auf psychosomatischer Ebene zu erörtern.
Beim nächsten Termin erfolgt eine eingehende Erörterung der Symptomatik in der Menopause und deren Therapiemöglichkeiten sowie ein exploratives Gespräch, um die psychosomatischen Zusammenhänge zu erörtern. Der Patientin wurden weitere therapeutische Gespräche zum Umgang mit den Wechseljahresbeschwerden angeboten.
Für diese therapeutischen Gespräche lassen sich die Gebühren nach den GO-Nrn. 804, 806 bzw. 849 berechnen. Hier ist jedoch zu beachten, dass sich die Berechnung der eingehenden Erörterung nach GO-Nr. 34 nicht neben den Gesprächsleistungen nach den GO-Nrn. 804, 806 bzw. 849 ausschließt.
Abschließender Tipp
Da sich die Berechnung der GO-Nrn. 804, 806 und 849 neben der eingehenden Erörterung nach GO-Nr. 34 ausschließen, letztere jedoch am höchsten bewertet ist, wäre für die Erörterung der Untersuchungsbefunde die GO-Nr. 34 zu berechnen. In den Folgesitzungen, die vorwiegend der psychosomatischen bzw. psychiatrischen Therapie dienen, kann dann je nach Gesprächsdauer bzw. Gesprächsinhalt die GO-Nr. 804, 806 oder 849 berechnet werden.
Psychophysische Störung in der Perimenopause
Vielfach zeigen sich im Zusammenhang mit dem Auftreten der Wechseljahre auch psychische bzw. psychosomatische Beschwerdebilder, da die Symptome der Hormonumstellung des Körpers für die Frau sehr belastend sein können. Solche psychosomatischen Beschwerdebilder müssen häufig durch verbale Intervention mitbehandelt werden. Die psychophysische Diagnostik und die dazugehörigen therapeutischen Gespräche sind nach GOÄ auch von Ärzten des gynäkologischen Fachgebietes berechnungsfähig. Gerade die eingehende psychiatrische Untersuchung nach GO-Nr. 801 impliziert bei vielen Gynäkologen Berührungsängste. Hier sollte doch die Möglichkeit der Modifizierung der Leistungsinhalte der Gebühren der GOÄ (Änderung der Leistungslegenden) genutzt werden. Die Legende der Leistung nach GO-Nr. 801 lässt sich einfach formulieren als: „Psychophysischer Status“. Bei funktionellen Störungen, bei psychovegetativen Störungen, bei vegetativer Labilität, bei depressivem Stimmungsbild und bei psychisch belastenden Wechseljahresbeschwerden wäre beispielsweise eine entsprechende Exploration denkbar und medizinisch sinnvoll. Sie erfolgt auch in den meisten Fällen durch den betreuenden Gynäkologen, wobei jedoch der Niederschlag in der Abrechnung bzw. der Rechnungsstellung oft fehlt. Gerade bei den psychisch so häufig und auch stark belastenden Symptomen der Menopause sollten die Möglichkeiten der Kommunikation und Rhetorik entsprechend genutzt werden. Gynäkologen sprechen doch die Problematik bei ihren Patientinnen an und deuten auf mögliche psychische oder psychosomatische Ursachen bzw. Zusammenhänge hin und bieten auch entsprechende therapeutische Möglichkeiten. Dies können und dürfen sie auf dem gynäkologischen Fachgebiet auch abrechnen.
Der Autor
Dr. med. Dr. rer. nat. Peter Schlüter
Arzt für Allgemeinmedizin
Arzt für Naturheilverfahren
76684 Tiefenbach
schlueter@vital-arzt-praxis.de
www.vital-arzt-praxis.de
Dr. Dr. Peter Schlüter ist promovierter Naturwissenschaftler und Mediziner. Seit 1982 ist er als Arzt für Allgemeinmedizin mit betriebswirtschaftlich optimierter Praxis niedergelassen. Als Berater zu allen Fragen der Praxisorganisation, Praxismanagement und Abrechnung ist er seit 1987 tätig.
