Die absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern ist die häufigste bedeutsame Herzrhythmusstörung. In Deutschland sind davon etwa 300 000 Menschen betroffen. Die Inzidenz ist deutlich zunehmend. Etwa 70 % der Vorhofflimmer-Attacken bleiben unbemerkt und treten auch intermittierend auf. Die Betroffenen klagen meist über unspezifische Beschwerden wie plötzlichen Leistungsknick, Müdigkeit, Palpitationen oder Schlafstörungen. Darüber hinaus besteht bei vielen Patientinnen und Patienten aufgrund des Vorhofflimmerns ein erhöhtes Schlaganfall-Risiko. Etwa bei einem Drittel der Erkrankten tritt das Vorhofflimmern ohne erkennbare Ursache auf. Das ist häufiger bei paroxysmalem (ca. 45 %) als bei permanentem Vorhofflimmern (ca. 25 %) der Fall. Etwa 20–30 % der Betroffenen haben zusätzlich eine koronare Herzkrankheit, ebenfalls etwa 20–30 % eine arterielle Hypertonie, knapp 20 % ein Klappenvitium und etwa 15 % eine Kardiomyopathie.

Die häufigste extrakardiale Ursache von Vorhofflimmern ist bei etwa 0,5–3 % der Patienten und Patientinnen eine manifeste oder auch nur latente Hyperthyreose mit einem fünf- bis sechsfach erhöhten Risiko. Daneben kann Vorhofflimmern nach Operationen auftreten, insbesondere in den ersten Tagen nach thoraxchirurgischen Eingriffen (Bypass-Operationen, Lungenresektionen).

Einteilung nach Dauer des Bestehens

Es gibt unterschiedliche Einteilungen des Vorhofflimmerns. Gemäß der aktuellen Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) erfolgt die Einteilung nach der Dauer des Bestehens in:

• erstmals entdecktes,
• paroxysmales,
• persistierendes,
• lang anhaltendes persistierendes und
• permanentes Vorhofflimmern.

Danach gilt Vorhofflimmern als paroxysmal, wenn es innerhalb von 48 Stunden bis 7 Tagen nach vermutetem Beginn spontan endet. Als persistierend wird es bezeichnet, wenn es durch medikamentöse oder elektrische Kardioversion beendet wird und Betroffene rhythmuserhaltend behandelt werden. Neuerdings wird in der aktualisierten Leitlinie ein mehr als ein Jahr bestehendes Vorhofflimmern als lang anhaltend persistierend bezeichnet, wenn rhythmuserhaltend therapiert werden soll. Als permanent gilt es, wenn ein Fortbestehen akzeptiert wird.

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Die Diagnose

Die Diagnostik umfasst verschiedene Stufen. Zuerst ist zu klären, ob tatsächlich ein Vorhofflimmern als Ursache der Herzrhythmusstörung besteht. Dann ist zu klären, ob Komplikationen eingetreten oder zu erwarten sind und welche Grund- oder Begleiterkrankungen vorliegen. Danach muss entschieden werden, welche Behandlungsstrategie insgesamt sinnvoll ist. Dazu gehört auch die differenzialtherapeutische Überlegung, ob eine Antikoagulation notwendig ist und in welcher Form diese durchzuführen wäre. Um dies zu entscheiden, ist zuerst ein Langzeit-EKG (LZ-EKG) anzufertigen. Danach folgen Echokardiografie und transösophageale Echokardiografie (TEE).

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Die Therapie

An erster Stelle steht die restitutio ad integrum („Wiederherstellung in den unversehrten Zustand“). Das bedeutet, dass im Falle des ersten Auftretens von Vorhofflimmern als Ziel die Wiederherstellung des Sinusrhythmus und dessen Erhalt im Vordergrund stehen. Wenn dies, aus welchen Gründen auch immer, auf Dauer nicht Erfolg versprechend sein sollte, ist die Herzfrequenzkontrolle das therapeutische Ziel. Dabei ist zu beachten, dass neu aufgetretenes Vorhofflimmern eine hohe „Selbstheilungsrate“ hat. So kommt es bei mehr als 50 % der Betroffenen innerhalb von 24 Stunden zur spontanen Kardioversion. Aus diesem Grund sollte die Behandlung in dieser Zeit auf eine Senkung der Pulsfrequenz mittels Betablocker oder Calcium­antagonisten ausgerichtet sein. Erst wenn damit keine ausreichende Frequenzsenkung möglich ist, wäre der Einsatz von Digitalis-Präparaten angezeigt. Die Anwendung von Klasse-I-Antiarrhythmika ist eher selten notwendig. Zudem sind beeinflussbare Faktoren, die das Vorhofflimmern begünstigen, auszuschalten. Dazu gehören zu hohe Blutdruckwerte, Elektrolytstörungen, Durchblutungsstörungen des Herzens wie auch eine Hyperthyreose.

Therapeutisch sind bei anhaltendem Vorhofflimmern prinzipiell zwei Strategien möglich: Rhythmuskon­trolle und Frequenzkontrolle. Die Rhythmuskontrolle, also die Wiederherstellung des Sinusrhythmus, ist die eigentliche restitutiuo ad integrum. Erreicht wird dies mittels medikamentöser oder elektrischer Kardioversion. Ist diese erfolgt und der Sinusrhythmus wiederhergestellt, sollte unbedingt eine Rezidivprophylaxe erfolgen. Dazu kommen Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron, Flecainid) oder Betablocker zum Einsatz.

Rhythmuskontrolle: Durch medikamentöse oder elektrische Kardioversion wird versucht, den normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen. Bei erneutem Vorhofflimmern (Rezidiv) wird wiederum kardiovertiert, zur Vermeidung von Rezidiven werden oft Antiarrhythmika (z. B. Amiodaron, Flecainid) oder Betablocker eingesetzt. Bei unbefriedigendem Verlauf unter medikamentöser Therapie kann eine Ablation bzw. eine Pulmonalvenenisolation erwogen werden.

Frequenzkontrolle: Im Zuge der Frequenzkontrolle wird das Vorhofflimmern belassen und kein Kardioversionsversuch unternommen. Die Ruheherzfrequenz wird, falls erforderlich, durch eine medikamentöse Therapie mit Betablockern, Digitalis, Diltiazem oder Verapamil in den normalen Bereich zwischen 60 und 80 Schlägen pro Minute abgesenkt.

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Thromboserisiko

Bei länger als 48 Stunden anhaltendem Vorhofflimmern steigt das Thromboserisiko. Kritisch dabei ist, dass Erkrankte ein meist länger bestehendes, normofrequentes Vorhofflimmern nicht spüren und erst in einer tachykarden Phase den Arzt bzw. eine Ärztin aufsuchen. Eine Konversionstherapie birgt die Gefahren einer Thromboembolie, weswegen zuvor mittels transösophagealer Echokardiografie oder durch sechswöchige medikamentöse Antikoagulation dieses Risiko gemindert werden soll.

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DER FALL

Leistungsabfall und Herz­stolpern beim Marathonläufer

Ein 62-jähriger, normalgewichtiger (179 cm, 71 kg) Patient stellt sich notfallmäßig in der Praxis wegen eines vor etwa 40 Minuten aufgetretenen Leistungsabfalls und Herzstolpern vor. Der sportlich aktive Patient (Marathonläufer) berichtet, dass der Leistungsabfall plötzlich beim Joggen aufgetreten sei. Es folgen die körperliche Untersuchung, EKG, Echokardiografie und Laboruntersuchungen. Anschließend wird ein 24-Stunden-EKG angelegt. Da sich im EKG schon eine Tachyarrhythmia absoluta zeigt, wird ein ausführliches Gespräch geführt und eine Antikoagulation eingeleitet.

Die Abrechnung

Da es sich um die Erstfeststellung einer nachhaltig lebensverändernden Erkrankung handelt, kann die GO-Nr. 34 für die ausführliche Erörterung (mindestens 20 Minuten) abgerechnet werden. Für die körperliche Untersuchung (Ganzkörperstatus) ist die Gebühr nach GO-Nr. 8 berechnungsfähig. Das Elektrokardiogramm (EKG) wird mit der GO-Nr. 651 berechnet und die Doppler-Echokardiografie mit der GO-Nr. 424.

Am nächsten Tag wird das Langzeit-EKG ab­ge­nommen, daraufhin folgen die weiteren Unter­suchungen.

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Die Abrechnung

Bei der erneuten Konsultation kann für die Beratung des Patienten die GO-Nr. 1 berechnet werden. ­Wegen der Komplexität des Krankheitsbildes wird der Faktor erhöht, ebenso wie bei der Thoraxuntersuchung nach GO-Nr. 7. In der darauffolgenden ­Konsultation werden die Ergebnisse nochmals mit dem Patienten eingehend erörtert. Darüber hinaus werden die medikamentöse Therapie sowie die ­weiteren Maßnahmen besprochen. Geplant ist nach 4 Wochen, sofern ein stabiles persistierendes Vorhofflimmern vorliegt, eine Elektrokardioversion ­vorzunehmen.

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Die Abrechnung

Da die eingehende Erörterung nach GO-Nr. 34 innerhalb von 6 Monaten  zweimal berechnungsfähig ist, kann diese Leistung bei der erneuten Konsultation nochmals berechnet werden. Nach 4 Wochen wird erneut ein Langzeit-EKG ­geschrieben.

Bei weiterem stabilem persistierendem Vorhofflimmern wird der Patient wie bereits angekündigt an einen Kardiologen bzw. an eine Kardiologin zur Elektrokardioversion weitergeleitet.