Juckende Zehenzwischenräume, schuppende Fußsohlen und verdickte, gelblich verfärbte Nägel gehören zu den häufigsten Befunden der dermatologischen Fußsprechstunde. Klinisch wirken sie oft eindeutig – sind es aber nicht. Folge 2 unserer Serie gibt Tipps für Diagnostik, Therapie und die interprofessionelle Zusammenarbeit.
Gerade beim Nagel können Psoriasis, Lichen planus und chronische Traumatisierung einer Onychomykose täuschend ähnlich sehen. Umgekehrt bilden Tinea pedis und Onychomykose häufig ein gemeinsames Infektionsreservoir. Entscheidend sind daher Diagnosesicherung, ein dem Befall angepasstes Therapiekonzept und konsequente Rezidivprophylaxe.
Leitlinien: Erregernachweis bleibt zentral
Für die Onychomykose ist in Deutschland die 2023 publizierte S1-Leitlinie die wichtigste fachliche Referenz [1]. Für den interdigitalen Fußbefall ist die 2026 aktualisierte S1-Leitlinie zur infizierten Zehenzwischenraum-Intertrigo relevant. Sie fordert eine konsequente Behandlung bestehender Tinea pedis und/oder Onychomykose, weil diese Mazeration und bakterielle Superinfektionen begünstigen [2]. International gelten die gleichen Grundprinzipien: Diagnose sichern und die Therapie an Erreger, Matrixbeteiligung, Zahl der Nägel, Komorbiditäten und Begleitmedikation anpassen [3,4].
Tinea pedis: 3 typische Gesichter
Die Tinea pedis wird überwiegend durch Dermatophyten verursacht, besonders Trichophyton rubrum und T. interdigitale [5]. Die interdigitale Form zeigt Schuppung, Mazeration und Rhagaden. Die hyperkeratotische Form betrifft größere Areale der Fußsohle („Mokassin-Mykose“). Bei der vesikulobullösen bzw. dyshidrosiformen Form stehen entzündliche Vesikel und Bläschen im Vordergrund [5].
Die klinische Treffsicherheit ist begrenzt. Bei atypischer, einseitiger, stark entzündlicher oder therapieresistenter Symptomatik sollte Material vom aktiven Rand für Direktmikroskopie und ggf. Kultur oder molekulare Diagnostik gewonnen werden [5]. Ausgeprägt mazerierte Zehenzwischenräume mit Erosionen, Geruch, grünlicher Verfärbung oder Exsudation sprechen zusätzlich für eine bakterielle Mischinfektion. Dann sind mikrobiologische Diagnostik und eine erregergerechte Behandlung erforderlich [2].
Der Nagel braucht einen Beweis
Die distolaterale subunguale Onychomykose ist die häufigste Verlaufsform. Typisch sind eine distal oder lateral beginnende Onycholyse, gelblich-weißliche Verfärbung, subunguale Hyperkeratose sowie Verdickung der Nagelplatte [1,3]. Vor allem vor einer systemischen Therapie sollte die Diagnose nicht allein klinisch gestellt werden. Nagelmaterial wird möglichst an der proximalen Grenze der sichtbaren Veränderung gewonnen. Zur Verfügung stehen Direktmikroskopie, Kultur und molekulare Verfahren; ergänzend kann die PAS-Histologie hilfreich sein [1]. Bei Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilzen ist besondere diagnostische Sorgfalt nötig, weil Kontamination oder Kolonisation von einer echten Infektion abgegrenzt werden müssen [1,3].
Nicht jeder dystrophe Nagel ist mykotisch
Besonders häufig wird die Nagelpsoriasis mit einer Onychomykose verwechselt. Grübchen, Ölfleck- bzw. „Salmon-patch“-Phänomen, distale Onycholyse mit erythematösem Saum sowie subunguale Hyperkeratose sprechen für Psoriasis (Abb.) [1,3]. Beim Lichen planus am Nagel stehen longitudinale Rillen und Fissuren, Ausdünnung der Nagelplatte und bei fortschreitender Matrixschädigung ein dorsales Pterygium im Vordergrund. Die frühe Diagnose ist wichtig, weil ein vernarbender Lichen planus zu irreversibler Nageldystrophie oder Anonychie führen kann [1,4]. Das Green-Nailsyndrom (grünliche Verfärbung des Nagels im Zuge einer Parochie durch Pseudomonas aeruginosa) entsteht oft als Folge von unsteriler Applikation von Kunstnägeln.
Traumatische Nageldystrophien sind an den Füßen besonders häufig. Enge Schuhe, Zehenfehlstellungen oder wiederholter Druck beim Sport können Onycholyse, Verdickung, subunguale Hyperkeratose und Einblutungen hervorrufen [1].
Tinea pedis lokal behandeln
Bei oberflächlicher und lokalisierter Tinea pedis ist die topische Therapie Standard [5,6]. Zur Verfügung stehen vor allem Allylamine wie Terbinafin sowie Azole und Ciclopiroxolamin. Dabei sind sowohl antimykotische Potenz als auch die Galenik entscheidend für die Wirksamkeit. Moderne Präparationen wie Efinaconazol-Lösungen zeigen im Vergleich zu älteren Lacken eine verbesserte Fähigkeit, direkt durch die Nagelplatte bis in das darunterliegende Nagelbett vorzudringen, wo der Pilz sitzt. Wichtig sind die flächige Applikation einschließlich eines kleinen klinisch unauffälligen Randbereichs und die Behandlung über die in der Fachinformation vorgesehene Dauer [5,6].
Eine orale Therapie bleibt schweren oder ausgedehnten Verläufen vorbehalten [2,5]. Die S1-Leitlinie von 2026 nennt für dyshidrosiforme und Mokassin-Formen zusätzlich zur Lokaltherapie Terbinafin oral über 14 Tage [2]. Fixkombinationen aus Antimykotikum und potentem Glukokortikoid sollten nicht routinemäßig eingesetzt werden, da sie das klinische Bild maskieren und eine Tinea incognito begünstigen [7].
Onychomykose: Wann reicht der Lack?
Bei leichter bis mäßiger Onychomykose ohne relevante Matrixbeteiligung ist eine topische Monotherapie sinnvoll. Die deutsche S1-Leitlinie nennt als Orientierung eine distale subunguale oder weiße oberflächliche Onychomykose mit maximal etwa 40 % befallener Nageloberfläche und/oder höchstens 3 von 10 betroffenen Zehennägeln [1]. Bei Zehennägeln muss über viele Monate behandelt werden. Je nach Präparat liegt die Behandlungsdauer typischerweise bei 6 bis 12 Monaten [1,8].
Bei mittelschwerer bis schwerer Onychomykose, Matrixbeteiligung, größerem Flächenbefall oder mehreren betroffenen Nägeln sollte – sofern keine Kontraindikationen bestehen – systemisch behandelt werden. Die deutsche Leitlinie empfiehlt dabei eine Kombination aus oraler und topischer Therapie [1]. Für dermatophytische Onychomykosen besteht die stärkste Evidenz für Terbinafin. In einer Cochrane-Analyse war es hinsichtlich klinischer und mykologischer Heilung wirksamer als Azole [9]. Itraconazol ist eine Alternative, wenn Terbinafin nicht geeignet ist oder das Erregerspektrum dafür spricht [1,4].
Die Podologie als therapeutischer Partner
Onychomykose ist ein gutes Beispiel für komplementäre Aufgaben von Dermatologie und Podologie. Ärztlich werden Diagnose und Erreger gesichert, Differenzialdiagnosen bewertet und über systemische Therapie sowie Laborkontrollen entschieden. Podologisch können verdickte Nagelplatten fachgerecht reduziert, mykotisch veränderte Anteile abgefräst und Hohlräume bei Dermatophytomen eröffnet werden. Die deutsche Leitlinie nennt das Fräsen ausdrücklich als sinnvolle adjuvante Maßnahme, besonders bei topischer Monotherapie [1]. Regelmäßige podologische Termine können außerdem die lokale Arzneimittelapplikation erleichtern und die Kontrolle von Schuhwerk, Druckbelastung und Fußhygiene unterstützen.
Beide Infektionsorte behandeln
Tinea pedis und Onychomykose unterhalten sich gegenseitig. Eine persistierende Tinea kann den Nagel reinfizieren, eine Onychomykose wiederum als Reservoir für rezidivierende Tinea pedis dienen. Haut und Nägel sollten deshalb gemeinsam untersucht und Infektionsherde parallel behandelt werden [1,2]. Zur Rezidivprophylaxe gehören trockene Zehenzwischenräume, täglicher Sockenwechsel, gut belüftetes Schuhwerk und das Vermeiden gemeinsam benutzter Handtücher oder Nagelinstrumente [1].
Bei Therapieversagen sollten zunächst Adhärenz, Applikationstechnik, Reinfektion, Fehldiagnose sowie Erregerspektrum geprüft werden. Zunehmend relevant sind terbinafinresistente Dermatophyten. Trichophyton indotineae hat sich auch in Europa etabliert und wird in Deutschland nachgewiesen [9,10]. Bei fehlendem Ansprechen auf korrekt dosiertes Terbinafin sind daher Speziesidentifikation und ggf. Resistenzdiagnostik in einem erfahrenen mykologischen Labor sinnvoll.
Fuß- und Nagelmykosen sind häufig, aber diagnostisch nicht banal. Begrenzte Hautmykosen und leichte Onychomykosen lassen sich meist topisch behandeln; bei ausgedehntem Hautbefall und mittelschwerer bis schwerer Onychomykose ist eine systemische Therapie angezeigt. Bei dermatophytischen Onychomykosen bleibt Terbinafin Mittel der ersten Wahl. Gute Langzeitergebnisse entstehen aus dem Gesamtpaket: gesicherte Diagnose, ausreichend lange Therapie, gleichzeitige Behandlung von Haut und Nagel, Reduktion hyperkeratotischen Nagelmaterials und konsequente Rezidivprophylaxe – idealerweise in abgestimmter Zusammenarbeit zwischen dermatologischer und podologischer Praxis.
Sindy Burow
Podologin, B.A. Health Care Education
Vorsitzende podo deutschland e.V.
LV Berlin/Brandenburg
Frau Burow, wo sehen Sie bei Patienten mit Onychomykose die wichtigsten Aufgaben der Podologie und wo den ärztlichen Verantwortungsbereich?
Die Aufgabe der Podologie sehe ich darin, den erkrankten Nagel regelmäßig fachgerecht zu bearbeiten, verdicktes und befallenes Nagelmaterial zu reduzieren und den Verlauf zu beobachten. Ebenso wichtig ist für mich die Beratung der Patienten zur richtigen Fuß- und Nagelpflege. Diagnosestellung und medikamentöse Behandlung gehören in den ärztlichen Verantwortungsbereich.
Welche podologischen Maßnahmen können den Erfolg einer antimykotischen Therapie besonders unterstützen?
Eine regelmäßige professionelle Nagelbearbeitung kann die antimykotische Therapie sehr gut unterstützen. Dabei werden befallene Nagelanteile reduziert und subunguale Ablagerungen entfernt. Zusätzlich spielt die Aufklärung eine große Rolle – zur konsequenten Anwendung der verordneten Therapie, zur Fußhygiene und wie eine erneute Ansteckung möglichst vermieden werden kann.
Was braucht es aus Ihrer Sicht für mehr Zusammenarbeit zwischen dermatologischen und podologischen Praxen?
Vor allem braucht es einen unkomplizierten und regelmäßigen Austausch. Wenn dermatologische Praxis und Podologie gut kommunizieren, können wir unsere jeweiligen Maßnahmen besser aufeinander abstimmen. Davon profitieren die Patienten.
Frau Burow, vielen Dank für das Gespräch.
Bei Onychomykose steht die antimykotische Therapie im Vordergrund. Eine konsequente Nagelpflege kann sie jedoch sinnvoll ergänzen – insbesondere bei verdickten, brüchigen oder dystrophischen Nägeln. Harnstoff (Urea) bindet Wasser, erweicht Keratin und kann in höheren Konzentrationen keratolytisch wirken. Für 40%iges Urea zeigen Daten als Adjuvans zu Antimykotika eine Verbesserung der klinischen Heilungsrate [11]. Wie weit sich diese Evidenz auf niedriger dosierte kosmetische Präparate übertragen lässt, ist noch unklar. Pflegeprodukte wie GOaktiv® NAGELNEU können dazu beitragen, spröde und strapazierte Nägel geschmeidig zu halten und die regelmäßige Nagelpflege zu erleichtern. Wichtig bleibt die Abgrenzung: Kosmetische Nagelpflege behandelt keine Onychomykose und ersetzt kein zugelassenes topisches oder systemisches Antimykotikum. Auch eine eigenständige antimykotische Rezidivprophylaxe ist für Kosmetika nicht belegt. Im Gesamtkonzept aus leitliniengerechter Therapie, Nagelpflege, Behandlung einer begleitenden Tinea pedis sowie konsequenter Fuß- und Schuhhygiene kann die kontinuierliche Pflege jedoch sinnvoll unterstützend eingesetzt werden [12].
Der Autor
Dr. med. Viktor Alexander Czaika
Facharzt für Dermatologie,
Venerologie und Innere Medizin
12439 Berlin
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