Das Endometriumkarzinom stellt die sechsthäufigste Krebserkrankung (> Onkologie) der Frau weltweit dar und betrifft in Deutschland ca. 11 000 Frauen jedes Jahr neu [1,2]. Durch epidemiologische und gesellschaftliche Entwicklungen (zunehmende Adipositas und Zunahme von metabolischen Erkrankungen) ist in den kommenden Jahren in den Industrienationen mit einer weiteren Zunahme der Inzidenz zu rechnen. Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, die operativen Therapiekonzepte kontinuierlich weiterzuentwickeln.

Gerade im Hinblick auf die technischen Herausforderungen, die sich durch die Adipositas darstellen, ergeben sich klare Vorteile für ein minimalinvasives Operieren. Studien konnten zeigen, dass die perioperative Morbidität, die Konversionsrate zur Laparotomie, die Rekonvaleszenzzeit und die Dauer des stationären Aufenthalts jeweils signifikant kürzer waren bei laparoskopischen Operationen des Endometriumkarzinoms. Im Weiteren konnte dies noch einmal deutlicher für robotische Operationsansätze nachgewiesen werden.

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Technische Vorteile der Robotik

Robotisch assistierte Operationen allgemein bieten zahlreiche technische Vorteile:

• Die 1 : 1 auf die robotischen Instrumente übertragene Handbewegung erlaubt eine Beweglichkeit in Richtung aller Freiheitsgrade (EndoWrist). Damit ist es deutlich leichter möglich, auch in tiefen, schwer zugänglichen Bereichen des kleinen Beckens zu präparieren.
• Die hochauflösende 3D-Sicht bietet eine exzellente, vergrößerte Übersicht über das Operationsfeld.
• Durch die entspannte, sitzende Position des Operateurs wird einer Ermüdung und nach­lassenden Konzentration bei schwierigen Operationsschritten vorgebeugt.
• In der Regel kann mit einem niedrigeren intraabdominellen CO2-Druck gearbeitet werden, da die angedockten Roboterarme zusätzlich den Situs stabilisieren [3].
• Studien konnten zeigen, dass die Lernkurve für die robotische Chirurgie deutlich kürzer ist [4].

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Frühes Endometriumkarzinom

In einer aktuellen Metaanalyse konnte bestätigt werden, dass der Einsatz robotischer Operationsverfahren in der Therapie des Endometriumkarzinoms mit signifikant niedrigerem Blutverlust und weniger Bluttransfusionen verbunden war, verglichen mit konventionellen laparoskopischen Operationsmethoden oder offen-chirurgischem Operieren [5,6]. Die gleichen Autoren konnten auch zeigen, dass der stationäre Aufenthalt ebenfalls kürzer war bei Patientinnen, die robotisch operiert wurden. Das hat dazu geführt, dass bereits einige europäische Zentren die robotische Operation des Endometriumkarzinoms als tagesstationäre Leistung anbieten [7,8].

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High-risk-Endometriumkarzinom

Gerade vor dem Hintergrund der kritischen Diskussion minimalinvasiver Operationsansätze für das Zervixkarzinom nach dem LACC-Trial [9], stellt sich auch für Hochrisikofälle des Endometriumkarzinoms die Frage, ob minimalinvasive Verfahren weiter sicher und gut anwendbar sind.

Diesem Thema hat sich unlängst eine große Metaanalyse gewidmet [10]. Die Autoren untersuchten nach intensiver Literaturrecherche abschließend acht Beobachtungsstudien zur Operation des High-risk-Endometriumkarzioms. Eingeschlossen wurden Studien, die Patientinnen mit endometrioidem Endometriumkarzinom G3 beinhalteten sowie Studien über Patientinnen mit Typ-II-Endometriumkarzinom (serös, klarzellig) und Karzinosarkom. Ingesamt wurden Daten über 8 878 minimalinvasive Operationen verglichen mit Daten 5 575 Patientinnen, die offen-chirurgisch behandelt wurden. Dabei konnte bestätigt werden, dass minimalinvasive Operationsverfahren zu keiner erhöhten Rezidivrate und Mortalität in diesen Fällen geführt hatten (Abb. 1).

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Sentinel-Lymphonodektomie

Die pelvine Sentinel-Lymphonodektomie ist eine zunehmend etablierte Standardoperationstechnik für das frühe Typ-I-Endometriumkarzinom, die Eingang in die aktuell konsentierte deutsche S3-Leitlinie zu Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms gefunden hat [11]. Der FIRES-Trial konnte 2017 den Stellenwert der Sentinel-Lymphonodektomie für das Endometriumkarzinom beeindruckend untermauern [12]. Dabei wurden zwischen 2012 und 2015 insgesamt 385 Patientinnen mit frühem Endometriumkarzinom im Zuge einer multizentrischen prospektiven Kohortenstudie untersucht. Insgesamt wurde die Studie an zehn US-amerikanischen Zentren durchgeführt, 18 Operateure waren beteiligt. Der Sentinel wurde durch Indocyaningrün (ICG) intrazervikal appliziert markiert. Die Lymphonodektomie und die totale laparoskopische Hysterektomie unter Mitnahme der Adnexe erfolgte auf robotisch assistiertem Wege (Abb. 2).

Insgesamt wurde dann bei 340 Patientinnen eine Sentinel-Lymphonodektomie gefolgt von einer pelvinen Lymphonodektomie durchgeführt, bei 196 Patientinnen (58 %) wurde zudem paraaortal lymphonodektomiert. Im Ergebnis konnte bei 293 Patientinnen (86 %) erfolgreich mindestens ein Sentinel-Lymph­knoten detektiert werden. Bei 41 Patientinnen (12 %) fanden sich Lymphknotenmetastasen, von denen bei 36 Patientinnen erfolgreich ein Sentinel-Lymphknoten ­detektiert werden konnte. Bei 35 von 36 Patientinnen war der Sentinel korrekt positiv gewesen. Daraus resul­tierte eine Sensitivität für die sentinel-Lymph­knotenbiopsie zur Erkennung einer pelvinen Lymphknotenmetastasierung von 97,2 % (Tab.). Die Mehrzahl der detektierten Sentinel-Lymphknoten lag dabei im kleinen Becken, in bis zu 4 % wurde der Sentinel-Lymphknoten paraaortal lokalisiert (Abb. 3).

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Die robotische Operation des frühen Endometriumkarzinoms einschließlich pelviner Sentinel-Lymphonodektomie etabliert sich zunehmend als Standardverfahren. Die Methode bietet die Aussicht auf eine geringere Morbidität, eine niedrigere Komplikationsrate sowie eine schnellere postoperative Erholung und einen kürzeren stationären Aufenthalt.