Die PROMISE-Studie hat etwas erreicht, worauf viele Kardiologinnen und Kardiologen gewartet haben: Erstmals randomisierte Daten zur Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Myokardinfarkt und nicht-obstruktiven Koronararterien, kurz MINOCA, zu erheben. Bislang blieb das Management dieser heterogenen Gruppe unsicher – häufig ein Abwägen zwischen Routine und Intuition. Nun zeigt sich: Eine stratifizierte, ursachenorientierte Diagnostik und Therapie bringt messbare Vorteile, insbesondere in Bezug auf Symptome und Lebensqualität.
In der multizentrischen Studie wurden 92 MINOCA-Patientinnen und -Patienten entweder einer stratifizierten Behandlung oder der Standardtherapie zugeteilt. Die Interventionsgruppe erhielt eine detaillierte Ursachenabklärung mit intravaskulärer Bildgebung (optische Kohärenztomographie, OCT), Vasomotorik-Testung mittels Acetylcholin und ergänzender Bildgebung, um den Infarktmechanismus präzise zu bestimmen. Anschließend erfolgte eine darauf abgestimmte Therapie. Die Kontrollgruppe wurde leitliniengerecht nach Standard für den Myokardinfarkt behandelt, ohne gezielte MINOCA-spezifische Diagnostik. Nach zwölf Monaten zeigte sich ein deutlicher Unterschied: Die stratifiziert behandelten Patientinnen und Patienten berichteten eine signifikant bessere Angina-bezogene Lebensqualität, gemessen am Seattle Angina Questionnaire. Der Unterschied betrug fast zehn Punkte – ein klinisch relevanter Effekt. Auch die Rate schwerer kardiovaskulärer Ereignisse war numerisch niedriger, ohne statistische Signifikanz, was bei der geringen Fallzahl nicht überrascht.
Ursachenfindung lohnt sich
Bemerkenswert war die diagnostische Ausbeute. In der Interventionsgruppe konnte bei rund 80 % eine spezifische Ursache identifiziert werden. Häufigster Mechanismus war ein epikardialer oder mikrovaskulärer Spasmus, gefolgt von atherosklerotischer Plaque-Instabilität und spontaner Koronardissektion. In über drei Vierteln der Fälle führte die erweiterte Diagnostik zu einer Änderung oder Präzisierung der anfänglichen Verdachtsdiagnose. Das zeigt, wie unsicher die Erstbeurteilung sein kann – und wie riskant ein pauschales Vorgehen. Denn eine einheitliche Standardtherapie kann je nach Mechanismus sogar ungünstig wirken. Betablocker etwa sind bei vasospastischer Angina problematisch, während eine antithrombozytäre Therapie bei embolischer Genese nicht ausreicht.
Die PROMISE-Studie zeigt damit, dass nicht alle MINOCA-Patientinnen und -Patienten gleich sind. Eine individuelle, ursachenorientierte Diagnostik lohnt sich – trotz des Aufwands. Zwar war die Studie klein und nicht auf harte Endpunkte ausgelegt, doch sie weist den Weg zu einer personalisierten Behandlung und dürfte künftige Leitlinien beeinflussen. Ein Schritt weg vom Einheitsprotokoll, hin zu einer präziseren, klinisch durchdachten Versorgung einer oft übersehenen Patientengruppe.
Montone RA et al.: Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J. 2025 Oct 28:ehaf917 (DOI 10.1093/eurheartj/ehaf917).