Die Vorbehalte, orales Natriumbicarbonat könne durch erhöhte Natriumzufuhr den Blutdruck steigern und bei Hypertonikern und anderen Risikopatienten kontraindiziert sein, wurden in zwei systematischen Reviews nun ausgeräumt [1,2]. Aktuelle Daten zeigen sogar eine signifikante systolische wie diastolische Blutdrucksenkung.
Orales magensaftresistentes Natriumbicarbonat gilt als leitliniengerechte Standardtherapie bei chronischer metabolischer Azidose (cmA) und chronischer Niereninsuffizienz (CKD), um Progression und Mortalitätsrisiko dieser Erkrankungen zu reduzieren. Wissenschaftlich diskutiert wurde allerdings, ob die erhöhte Natriumzufuhr einen Einfluss auf den Blutdruck (RR) und die antihypertensive Medikation haben könnte.
Natrium in Arzneimitteln bedenkenlos?
Die WHO empfiehlt, den täglichen Salzkonsum der Allgemeinbevölkerung auf 5 g pro Tag zu begrenzen, was 2 g Natrium entspricht. In einem systematischen Review von 2017 konnten drei potenziell synergistische Risikofaktoren für kardiovaskuläre Komplikationen nach Exposition mit natriumhaltigen Arzneimitteln ausgemacht werden [3]: eine hohe Natriumaufnahme (≥ 1,5 g/Tag), eine lange Expositionsdauer und das Vorhandensein von Komorbiditäten wie Bluthochdruck. Damit kann Natrium in Arznei- und Nahrungsergänzungsmitteln nicht pauschal als bedenkenlos angesehen werden. Das iatrogene Risiko ist aber bei bekannter Bioverfügbarkeit kalkulierbar. So kann bei der oralen Gabe von magensaftresistenten Natriumbicarbonat-Tabletten durch die nahezu 100%ige Bioverfügbarkeit das Risiko gut eingeschätzt werden. Dagegen ist bei nicht magensaftresistenten Formulierungen (Pulver, Presstabletten etc.) eine Risikoeinschätzung durch die Reaktion mit Magensaft zu Wasser, Kochsalz und Kohlendioxid und die damit unklare Bioverfügbarkeit von Natrium wie auch Bicarbonat nicht sicher möglich. Daher sollte in der Praxis bei der medikamentösen Therapie einer cmA darauf geachtet werden, Präparate mit geeigneter Galenik zu verschreiben und – je nach Tagesdosis – eine diätetische Natrium-Restriktion zu empfehlen.
Blutdrucksenkung durch Bicarbonat
In einer aktuellen Metaanalyse mit 1 853 inkludierten Patienten aus randomisiert kontrollierten Studien konnte nun dokumentiert werden, dass unter Bicarbonat nicht nur die Progression einer CKD verlangsamt wird, sondern darüber hinaus auch eine signifikante Blutdrucksenkung erreicht werden konnte (systolisch: mittlere Differenz [MD] −2,97 mmHg; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] −5,04 bis −0,90; p = 0,005; diastolisch: MD −1,26 mmHg; 95%-KI −2,33 bis −0,19; p = 0,02) (Abb. 1) [2].
Unterstützt werden diese Daten durch eine aktuelle multizentrische, prospektive Kohortenstudie in 18 nephrologischen und urologischen Praxen [4]. In einem „Real-Life-Setting“ wurde untersucht, ob die Einnahme von Bicarbonat das Extrazellulärvolumen (ECV) erhöht – die bisher am meisten gefürchtete Nebenwirkung. Dafür wurden die Daten von 127 Patienten ausgewertet, die eine chronische orale Alkalitherapie benötigten. Von diesen erhielten 107 Natriumbicarbonat (NaHCO3) und 20 Citrate (Non-NaHCO3). Bereits nach durchschnittlich 106 Behandlungstagen erreichten 72 % (n = 91) den zusammengesetzten primären Endpunkt, bestehend aus Zunahme des Körpergewichts und/oder des Blutdrucks und/oder neu aufgetretenen Ödemen. Diese „Fälle“ hatten im Vergleich zu den Kontrollen (ohne ECV-Anstieg) zum Baseline-Zeitpunkt einen niedrigeren Blutdruck (systolisch 135 vs. 141 mmHg [p = 0,02]; diastolisch 77 vs. 85 mmHg [p = 0,03]) sowie weniger Nierensteine (32 % vs. 56 %; p = 0,02). Da in beiden Gruppen ähnlich viele Personen NaHCO3 erhalten hatten (84 % bzw. 86 %), konnte keine Assoziation zwischen ECV-Anstieg und Art der angewendeten alkalisierenden Therapie festgestellt werden (p = 0,79) – auch nicht im adjustierten Modell (Abb. 2). Somit konnte im Real-Life-Setting das Vorurteil der ECV-Erhöhung durch Bicarbonat ausgeräumt werden.
Reduzierte Angiotensin-II-Aktivität
Eine mögliche Ursache für eine Blutdrucksenkung unter Alkalibehandlung konnte schon 2014 von Goraya et al. gezeigt werden [5]. Die Urinausscheidung von Angiotensinogen, einem Prohormon von Angiotensin II, nahm unter Bicarbonat-Einnahme im Vergleich zur Baseline-Messung signifikant ab (p < 0,05), was eine reduzierte Angiotensin-II-Aktivität der Nieren anzeigt. Dies lässt neben den positiven Effekten auf die Nierenfunktion – nämlich einem deutlich langsameren Abfall der glomerulären Filtrationsrate (GFR) – auf eine direkte Wirkung des Bicarbonats auf das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und damit die Blutdruckregulation schließen.
