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Allgemeinmedizin

Lungenembolie

Risikostratifizierung entscheidend

Dr. med. Wolfgang Gesierich

29.7.2021

Die venöse Thromboembolie ist nach dem Herzinfarkt und dem Schlaganfall das dritthäufigste akute kardiovas­kuläre Syndrom. Als Erstes steht die Antikoagulation etwa mit Heparinen an. Das Vorgehen bei der anschließenden oralen Antikoagulation richtet sich u. a. nach dem Blutungs- und Rezidivrisiko.

In epidemiologischen Studien zeigt sich für die Thromboembolie eine jährliche Inzidenz mit einer Spanne von 39–115/100.000 Personen. Die Symptomatik ist unspezifisch, mögliche Anzeichen einer Lungenembolie sind plötzlich einsetzende Atemnot und Brustschmerzen, Tachykardie, Angst und Unruhe, Hämoptoe, Schwindel und Hypotonie bis hin zur Synkope und zum Kreislaufschock. Ein hohes klinisches Bewusstsein für die Möglichkeit einer Lungenembolie in Situationen mit der geschilderten Symptomatik ist daher wichtig. Besteht der Verdacht auf Lungenembolie, sollte zunächst mithilfe von klinischen Scores die Wahrscheinlichkeit für diese Diagnose eingeschätzt werden. Weitverbreitet sind der Wells- und Geneva-Score (Tab. 1).

Bei hoher Wahrscheinlichkeit sollte als nächster Schritt direkt eine CT-Angiografie angeschlossen werden, die mit einer hohen Sensitivität von 94–96 % die Diagnose sichert (Abb. 1a). Bei niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit kann bei stabilen Patienten zunächst eine D-Dimer-Bestimmung erfolgen. Aufgrund eines hohen negativen Vorhersage­wertes schließt in dieser Situation ein negatives D-Dimer unter Verwendung altersadjustierter Grenz­werte eine Embolie mit ausreichender Sicherheit aus. Bei positivem D-Dimer ist ebenfalls eine CT-Angiografie indiziert. Liegen Kontraindikationen gegen eine CT vor, insbesondere eine Niereninsuffizienz, kommt die kombinierte Ventilations-/Perfusionsszintigrafie zum Einsatz, die ebenfalls eine hohe Sensitivität aufweist.

Ist die Diagnose bestätigt, erfolgt eine Risikoeinschätzung mithilfe der Beurteilung der Hämodynamik, der Echokardiografie, laborchemischer Marker (Troponin, NT-proBNP) und des simplified Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI; Tab. 2).

Patienten mit Hypotension oder Kreislaufschock werden auf eine Intensivstation aufgenommen und bei fehlenden Kontraindikationen einer Thrombolyse zugeführt. Hämodynamisch stabile Patienten mit niedrigem Risiko (sPESI = 0) können rasch entlassen und ambulant behandelt werden. Bei intermediärem Risiko (sPESI ≥ 1) erfolgt eine Hospitalisierung und weitere Risikoeinschätzung anhand der Rechtsherzbelastung im Echo und der laborchemischen Marker. Deutet sich hier ein hohes Risiko an, erfolgt ebenfalls die Aufnahme auf eine Intensivstation. Eine Indikation zur Thrombolyse oder interventionellen Rekanalisation ist bei diesen Patienten ­individuell unter Abwägung des Letalitäts- und Blutungsrisikos zu stellen.

Unverzüglich Antikoagulation einleiten

Bei hohem klinischen Verdacht und fehlendem ­Blutungsrisko kann die Antikoagulation bereits während der noch laufenden diagnostischen Abklärung erfolgen. In der Initialphase kommen dabei Heparine zum Einsatz. Niedermolekulare Heparine und das Pentasaccharid Fondaparinux werden aufgrund ihrer gewichtsadaptierten Fixdosis und des geringeren Risikos für eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) bevorzugt. Unfraktioniertes Heparin wird bei schwerer Niereninsuffizienz und hämodynamisch instabilen Patienten angewendet, die eine Thrombolyse erhalten, da bei Blutungskomplikationen mit Protamin antagonisiert werden kann. Die kontinuierliche intravenöse Therapie über einen Perfusor erfordert regelmäßige Kontrollen der partiellen Thromboplastinzeit (PTT).

Standard in der oralen Antikoagulation waren bisher die Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Phenprocoumon und Warfarin. Wegen einer großen Variabilität in der Metabolisierung, ausgeprägten Interaktionen mit anderen Medikamenten und Nahrungsmitteln und einem engen therapeutischen Fenster sind unter der Therapie häufige INR-Kontrollen erforderlich. Die Wirkung setzt verzögert ein, sodass in der Startphase eine überlappende Therapie mit Heparinen erforderlich ist, bis die INR (International Normalized Ratio) an zwei aufeinanderfolgenden Tagen im Zielbereich zwischen 2 und 3 liegt.

Aufgrund dieser Nachteile erfolgt eine Neueinstellung in erster Linie mit neueren Substanzen aus der Gruppe der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK), während VKA noch einen Stellenwert bei schwerer Niereninsuffizienz haben. DOAK zeigten sich in Vergleichsstudien den VKA bezüglich der Effektivität nicht unterlegen, wiesen aber eine geringere Rate an Blutungen auf. Letzteres gilt insbesondere für die Substanzen Rivaroxaban und Apixaban, bei denen vor allem schwere Blutungsereignisse seltener waren. DOAK zeichnen sich durch einen schnellen Wirkeintritt und eine gut vorhersagbare Pharmakokinetik aus, sodass Labor­kontrollen entfallen. In der Eindosierungsphase gibt es unterschiedliche Strategien. Eine Therapie mit Rivaroxaban und Apixaban kann bei stabilen Patienten direkt erfolgen, die höhere Startdosis wird im Therapieverlauf reduziert (Tab. 3). Bei den Substanzen Dabigatran und Edoxaban muss eine Initialtherapie mit Heparinen erfolgen. Für Edoxaban beträgt die Dauer dieser Therapiephase fünf Tage. Dabigatran ist für die Initialtherapie noch nicht zugelassen, in der PEITHO-2-Sudie werden gegenwärtig die Sicherheit und Effektivität einer Therapie mit niedermolekularem Heparin über 72 Stunden, gefolgt von Dabigatran untersucht. Mittlerweile stehen für die Substanzklasse der DOAK auch ­Antidote zur Verfügung, die intravenös verabreicht werden müssen. Der monoklonale Antikörper Idarucizumab hemmt spezifisch die Wirkung von Dabigatran. Andexanet alfa ist ein rekombinantes, inaktives Analogon des Faktor Xa und antagonisiert die Wirkung der direkten Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban und Apixaban.

Die Dauer der Antikoagulation ist unter Abwägung des Rezidiv- und Blutungsrisikos festzulegen. Bei Lungenembolien mit fassbarem Auslöser (Immobilisation, Trauma, Operation, Schwangerschaft, Einnahme von oralen Kontrazeptiva oder hormoneller Therapie) ist das Rezidivrisiko niedrig und eine dreimonatige Antikoagulation ausreichend. Bei hohem Rezidivrisiko ist hingegen eine dauerhafte Antikoagulation zu erwägen, da das Risiko im zeit­lichen Verlauf nach dem Erstereignis nicht abnimmt. Dies gilt insbesondere für Patienten mit fehlenden auslösenden Faktoren, rezidivierenden thromboembolischen Ereignissen und aktiver Tumorerkrankung. Weitere Risikofaktoren sind persistierend erhöhte D-Dimere in der Phase der initialen dreimonatigen Antikoagulation und drei Wochen nach deren Absetzen, eine proximale Lokalisation der Beinvenenthrombose/Lungenembolie, männliches Geschlecht und höheres Alter (≥ 65 Jahre) und eine fortdauernde Hormonbehandlung.

Eine Thrombophiliediagnostik wird nicht routinemäßig empfohlen, da das Rezidivrisiko in den meisten Fällen durch die genannten klinischen Faktoren definiert wird. Eine Indikation besteht aber bei venösen Thromboembolien im jüngeren Alter (

Tumorerkrankung und Schwangerschaft

Während bei aktiven Tumorerkrankungen das Thromboembolierisiko bis zu 7-fach erhöht ist, besteht umgekehrt bei einem Erstereignis einer venösen Thromboembolie kein wesentlich gesteigertes Risiko für eine unerkannte Tumorerkrankung. In dieser Situation sind die üblicherweise empfohlenen alters- und geschlechtsspezifischen Maßnahmen zum Tumorscreening ausreichend. Bei Rezidivereignissen, insbesondere unter oraler Antikoagulation, sind weiterführende Maßnahmen zur Tumorsuche aber sinnvoll.

Zur Therapie und Sekundärprophylaxe der Lungenembolie bei aktiven Tumorerkrankungen wurden bis vor Kurzem wegen der besseren Steuerbarkeit die niedermolekularen Heparine gegenüber VKA bevorzugt. Inzwischen gibt es ausreichend Evidenz aus Subgruppenanalysen für eine Gleichwertigkeit der DOAK (insbesondere Edoxaban und Rivaroxaban) auch in dieser Situation, sodass auch hier die neuen Substanzen eingesetzt werden können.

Unter Chemo- und Radiotherapie besteht bei aktiven Tumorerkrankungen eine besonders erhöhte Thrombogenität. In dieser Situation kann Apixaban in einer prophylaktischen Dosierung (2 x 2,5 mg) die Inzidenz von venösen Thromboembolien signifikant senken und somit zur Primärprophylaxe eingesetzt werden. Eine Antikoagulation bei Tumorerkrankungen erfordert ein besonders intensives Monitoring, da das Blutungsrisiko im Verlauf erkrankungs- und therapiebedingt ansteigen kann. Ein besonders erhöhtes Blutungsrisiko besteht insbesondere bei gastrointestinalen Tumoren.

Die Diagnose einer Lungenembolie während einer Schwangerschaft ist herausfordernd, da sich die Symptome mit Schwangerschaftsbeschwerden über­lappen und D-Dimer-Spiegel insbesondere im dritten Trimenon ansteigen. Dennoch wird der oben geschilderte diagnostische Algorithmus mit Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit und Bestimmung der D-Dimere auch in der Schwangerschaft verfolgt. In der Bildgebung sollte jedoch zur Vermeidung einer unnötigen Strahlenbelastung zunächst eine Kompressionssonografie der tiefen Beinvenen zum Einsatz kommen. Bei Nachweis einer proximalen tiefen Beinvenenthrombose kann auf weitere radiologische Bildgebung verzichtet werden. Bleibt die Kompressionssonografie negativ, sollte aber auch in der Schwangerschaft eine CT-Angiografie durchgeführt werden, da dank technischer Fortschritte die fetale Strahlendosis unter einem kritischen Schwellenwert bleibt. Therapie der Wahl in der Schwangerschaft sind niedermolekulare Heparine, da sie die Plazentaschranke nicht überschreiten. Die Dosis sollte sich am Gewicht in der frühen Schwangerschaft orientieren. VKA und DOAK sind während der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. Ebenfalls herausfordernd ist das peripartale ­Management, insbesondere wenn eine epidurale Anästhesie zum Einsatz kommen soll.

Pulmonale Hypertonie als Folgeerkrankung

Bei bis zu 10 % aller Patienten mit symptomatischer Lungenembolie kann es im Verlauf nach dem Ereignis aufgrund eines narbigen, obstruktiven Remodelling der Pulmonalarterien zu einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) kommen. Die Diagnose ist frühestens drei Monate nach dem Ereignis unter effektiver Antikoagulationsbehandlung zu stellen. In der Nachsorge der Patienten sollte daher zu diesem Zeitpunkt eine Echokardiografie mit Bestimmung des rechtskardialen Spitzendrucks durchgeführt werden. Ergibt sich hier der Verdacht auf eine CTEPH, erfolgt die weitere Differenzierung mit dem Rechtsherzkatheter und einer CT-Angiografie oder Perfusionsszintigrafie. Bei Nachweis einer präkapillären pulmonalen Hypertonie (PAmean > 25 mmHg, PCWP < 15 mmg, pvr=""> 3 Wood-Einheiten) und von typischen Gefäßveränderungen bzw. Arealen mit Perfusionsdefizit kann die Diagnose CTEPH gestellt werden. Bei diesen Patienten ist eine lebenslange Antikoagulation indiziert. Zusätzlich sollte in einem Expertenzentrum die Operabilität bezüglich einer pulmonalen Thrombendarteriektomie überprüft werden. Nach einer erfolgreichen Operation kann sich die Hämodynamik normalisieren. Besteht keine Operabilität, kann eine interventionelle Ballonangioplastie der Pulmonalarterien erwogen werden. Bei persistierender pulmonaler Hypertonie nach Intervention oder bei Nichtoperabilität besteht die Indikation zu einer medikamentösen Therapie mit der vasoaktiven Substanz Riociguat.</ 15 mmg,>

Der Autor

Dr. med. Wolfgang Gesierich
Facharzt für Innere Medizin
Schwerpunktbezeichnung Pneumologie
Chefarzt Lungenzentrum
Helios Klinikum München West

wolfgang.gesierich@helios-gesundheit.de

Literatur beim Autor

Bildnachweis: Helios Klinikum München West

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