Leitlinien ersetzen nicht die individuelle Verantwortung eines Behandelnden, unter Berücksichtigung des Gesundheitszustands und des Wunsches eines zu behandelnden Menschen, geeignete und genaue Entscheidungen zu treffen. Dabei liegt es auch in der Verantwortung der behandelnden Person, die in jedem Land geltenden Vorschriften für Medikamente und Geräte zu überprüfen und die ethischen Grundsätze ihres Berufs zu beachten.

Mit ähnlichen Worten eröffnet die ESC ihr (fokussiertes/Teil-) Update der 2019er Leitlinie „Management Dyslipidämie” aus dem vergangenen Jahr [1]. Sie macht damit klar: Welche Präventions-/Therapieentscheidung getroffen wird, hängt von vielen Faktoren ab, nicht nur von der Evidenz bei der kardiovaskulären Risikosenkung. Aber die Evidenz hat sich (bis März 2025) derart entwickelt, dass Neuerungen rasch und breit den Weg in die Praxis finden sollten. Verschiedene Empfehlungsgrade von I (indiziert) bis III (nicht empfohlen) bzw. die Evidenzgrade A– C (mit absteigender Evidenz) gelten als Argumentationsgrundlage. Hier kommt Beachtenswertes:

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1. Risikoalgorithmen: SCORE2/SCORE2-OP

Aus eins mach zwei: Die beiden neuen SCORES ermöglichen es nun, bei Personen ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankungen verschiedener Altersklassen die Wahrscheinlichkeit einzuschätzen, mit der sie in den nächsten 10 Jahren kardiovaskuläre Ereignisse haben werden.

• Bei Menschen im Alter < 70 Jahren sollte SCORE2,
• bei Menschen im Alter ≥ 70 Jahre SCORE2-OP ­genutzt werden (OP steht für old people).
• Die für die Scores herangezogenen Faktoren sind: Alter, Geschlecht, LDL-Cholesterin (LDL-C), HDL-C, systolischer Blutdruck und Raucherstatus.
• Ergänzend gibt es Risikomodifikatoren (z. B. Adipositas, frühe Menopause, hs-CRP dauerhaft > 2 mg/l)

2. Lipoprotein a (Lp[a]): Neue Risikogrenze

Die Konzentration von Lp(a) im Blut ist vorrangig genetisch determiniert. Je höher sie ist, desto schlechter für die Gefäße. Daher sollte sie mindestens einmal im Leben bestimmt werden. Vor allem Jüngere mit familiärer Hypercholesterinämie oder früher ­Arteriosklerose sind Screening-Anwärter, aber auch Menschen mit grenzwertiger Dyslipidämie. Neu ist:

• Die Einordnung als zusätzlicher Risikofaktor (IIaB) bei Werten > 50 mg/dl (Biomarker).

Da bislang kein zielgerichteter Wirkstoff zur Lp(a)-Senkung verfügbar ist, gilt es aktuell, andere behandelbare Risikofaktoren besonders strikt zu managen.

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3. Neue Risikokategorie & LDL-Zielwerte

• Extremes Risiko: LDL-Ziel < 40 mg/dl (Empfehlung Grad IIb = kann erwogen werden)

In die neue Risikokategorie werden Menschen mit arteriosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung eingeordnet, die trotz maximal verträglicher, auf Statinen basierender Therapie wiederkehrende Gefäßereignisse erlebt oder eine polyvaskuläre (z. B. koronare und periphere) arterielle Erkrankung haben. Für die übrigen 4 Risikogruppen gilt ein Ziel-LDL-C unterhalb des aus 2019 bekannten Werts [2]. Bei moderatem Risiko sollte auch erwogen werden, auf subklinische Atherosklerose bzw. einen erhöhten koronaren Kalk-Score im CT zu screenen, um dies in Therapieentscheidungen einbeziehen zu können.

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4. Start einer medikamentösen LDL-Senkung (Primärprävention) bei Personen mit:

Klasse-I-Empfehlung (indiziert):

• sehr hohem Risiko + LDL-C > 70 mg/dl
• hohem Risiko + LDL-C > 100 mg/dl

Klasse-IIa-Empfehlung (sollte erwogen werden):

• sehr hohem Risiko + LDL 55 –70 mg/dl
• hohem Risiko + LDL 70 –100 mg/dl
• moderatem Risiko + LDL 100 –190 mg/dl
• niedrigem Risiko + LDL 116 –190 mg/dl

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5. Bempedoinsäure prominent positioniert

Dies berücksichtigt die Studie CLEAR OUTCOMES [3].

• Bei Statinintoleranz wird alternativ eine Non-Statin-Therapie mit kardiovaskulärem Nutzen empfohlen (IA), der ATP-Citrat-Lyase-Hemmer Bempedoinsäure soll hier helfen, das LDL-C-Ziel zu erreichen (IB).

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6. Besondere Situationen

Bei akutem Koronarsyndrom

• Therapie sofort im Krankenhaus intensivieren (IC)
• Start mit hochdosiertem Statin + Ezetimib (IIa B)
• Motto: „the sooner, the lower (LDL), the better“

Bei Krebs und Risiko für Anthrazyklin-Kardiotoxizität

• Statin erwägen (IIa B)

Bei HIV-Infektion

• alle ≥ 40 Jahre sollen ein Statin erhalten, unabhängig vom LDL-C-Wert (IB)

Bei Statin-Skepsis

• klare Warnung vor „natürlichen Alternativen“ wie rot fermentiertem/Rotschimmelreis (Monacolin K)

Bei Hypertriglyceridämie

• weiterhin Statine als Basistherapie, zusätzlich bei hohem Risiko: Fibrat erwägen
• neu: hochdosiertes Icosapent-Ethyl + Statin (IIa B)
• Volanesorsen (Antisense-Oligonukleotid) bei familiärer Chylomikronämie (> 750 mg/dl; IIa B)