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Gynäkologie

Ursachen, Diagnostik und Management

Intrauteriner Fruchttod und Totgeburt

Prof. Dr. med. Markus Hoopmann

30.8.2021

In den europäischen Industrieländern liegt die Totgeburtrate bei etwa 3 auf 1.000 Geburten, die Ursachen des intrauterinen Fruchttodes können dabei äußerst vielfältig sein. Neben Diagnostik und Entbindungsmanagement sollte auch die psychologische Betreuung der Eltern im Vordergrund stehen.

Ursachen des intrauterinen Fruchttodes sind äußerst vielfältig und regional unterschiedlich verteilt. Da in verschiedenen Ländern unterschiedliche Kriterien herangezogen werden, sind internationale Studien zu diesem Thema schwierig bis gar nicht zu vergleichen. Die relevantesten Risikofaktoren sind Adipositas, erhöhtes maternales Alter, Rauchen, Primigravidität, Diabetes und Hypertonus.


Diagnostik

Das nicht abzuleitende CTG und das fehlende Fühlen von Kindsbewegungen sind meist wegweisende Anzeichen. Goldstandard der Feststellung des intrauterinen Fruchttodes bleibt der Ultraschall. Der fehlende Nachweis von Herzaktionen ist ein einfaches sonografisches Kriterium. Aus psychologischen Gründen ist es hilfreich, die schwerwiegende Diagnose durch einen zweiten Kollegen bestätigen zu lassen. Die Schwangere sollte darauf hingewiesen werden, dass es zum Spüren passiver Kindsbewegungen kommen kann, welche als Vitalitätszeichen fehlinter­pretiert werden könnten.

Inhaltlich deutlich aufwendiger ist die Diagnostik auf mögliche Ursachen. Diese sollte den Eltern stets angeboten werden. Zum einen kann die Klärung der Ursache bei der psychologischen Verarbeitung helfen, zum anderen ist sie die Grund­lage der Einschätzung des Wiederholungs­risikos und kann Ansätze für präventive Maß­nahmen in Folge­schwangerschaften bieten. Allerdings sollte den Eltern klargemacht werden, dass wie im obigen Abschnitt dargestellt, diese Abklärung in vielen Fällen nicht zu einer eindeutigen Dia­gnose führt.


Entbindungsmanagement

Im Regelfall wird eine vaginale Entbindung angestrebt. Der Zeitpunkt der Geburtseinleitung wird von den Eltern mitbestimmt. Ein vorerst zuwartendes Prozedere ist – wenn seitens der Eltern gewünscht – vertretbar. Es sollten in diesem Fall jedoch 2x/Woche Kontrollen der Gerinnung und der Entzündungszeichen erfolgen. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist mit dem spontanen Eintritt von Wehen innerhalb von 2 – 3 Wochen zu rechnen. Eine Vielzahl der Schwangeren spricht sich jedoch für die zeitnahe Geburtseinleitung aus. Bei narbenfreiem Uterus ist die kombinierte Anwendung von ­Mifepriston und Prostaglandinderivaten zu emp­­fehlen. Analog zu den Erfahrungen bei Schwangerschaftsabbrüchen kann bei der kombinierten Anwendung mit einer durchschnittlich zehn Stunden kürzeren Einleitungszeit gerechnet werden, im Vergleich zur alleinigen Prostaglandinanwendung. Analog zu den Daten bei der konventionellen Geburts­einleitung, hat sich die Verwendung von Misoprostol als sichere, effektive und preisgünstige Option bewährt. Über den Off-Label-Use muss die Patientin aufgeklärt werden. Bei Z. n. Sectio ist die Verwendung von Mifepriston ebenfalls zu empfehlen. Die Kombination mit mechanischen Methoden (z. B. Foley-Katheter) wird vorrangig empfohlen, allerdings wurde auch niedrig dosiertes Misoprostol in einigen Studien als sicher belegt. Die vaginale Gabe ist hierbei der oralen Gabe vorzuziehen. (RCOG-Guideline Nr. 55: Late intrauterine fetal death and stillbirth).


Psychologische Aspekte

Eine Totgeburt stellt stets eine traumati­sier­ende ­psychologische Belastung vor. Eine einfühl­same ­Be­treuung sowohl während der Diagnosestellung als auch der Geburt sind von größter Bedeutung. Begriffe wie Ausstoßung sollten beispielsweise gegenüber den Eltern unbedingt vermieden werden. Die bewusste und aktive Trauerarbeit muss professionell unterstützt werden. Ein möglichst offener Umgang ist erforderlich bezüglich bedeutsamer Fragen, ob die Eltern das Kind sehen und halten wollen, Bilder anfertigen, Segnung oder andere religiös verankerte Rituale begehen wollen bis hin zur Bestattung. Bedauerlicherweise empfehlen einige interna­tio­nale Leitlinien pauschal ein verdrängendes Pro­­zedere ohne Kontaktaufnahme zum ver­stor­benen Kind. Dabei belegen Studien den ­positiven Effekt des Haltens und Sehens des ­Kindes. Eltern sollten zum einen auf den Anspruch auf ­Mutterschutz und zum anderen auf Möglich­keiten der psychologischen Nachbetreuung ­hingewiesen werden. Nachgespräche zum Erleben der ­Geburt und zur Diskussion der ­postpartalen Befunde (z. B. Obduktion) sollten an­geboten werden.

Literatur beim Autor

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