Der Menopause-Kongress in Frankfurt am Main zieht um und wird größer. Gleich bleibt das Konzept. Wir sprachen mit der Präsidentin der DMG über die wissenschaftlichen Entwicklungen der vergangenen Jahre, über die gesellschaftliche Relevanz des Themas und über medizinische Aspekte abseits der Gynäkologie.
Frau Dr. Schaudig, hat sich die Hormontherapie vollständig von den Verunsicherungen nach der WHI erholt? Oder wirken die damaligen Botschaften bis heute nach?
Schlechte Botschaften halten sich erstaunlich lange. Gerade bei weniger gut informierten Ärztinnen und Ärzten ist noch immer ein gewisses „Lieber keine Hormone, die sind gefährlich“ zu spüren – und diese Haltung wird natürlich auch an die Patientinnen weitergegeben. Auch in Teilen der Bevölkerung gibt es dieses Grundrauschen: Die Menopause sei etwas Natürliches, also brauche man auch keine Hormone. Dazu kommt nach wie vor die sehr pauschale Vorstellung: „Hormone machen Krebs.“
Negative Informationen verankern sich offenbar besonders tief. Ein schönes Bild dafür ist der Tiger: Wenn ich einmal erlebt habe, dass ein gestreiftes Tier gefährlich ist, werde ich künftig auch bei einer harmlosen gestreiften Katze zunächst vorsichtig sein. Dieser Mechanismus war evolutionär sinnvoll – bei der Risikokommunikation kann er aber problematisch werden. Deshalb wirken die Botschaften aus der Zeit nach der WHI bis heute nach. Inzwischen sehen wir allerdings auch die entgegengesetzte Strömung: „Hormone für alle.“ Das halte ich für genauso falsch. Wir müssen weg von diesen Pauschalaussagen.
Man sagt heute: Eine Hormontherapie muss sehr individuell gestaltet werden. Auswahl des Estrogens, Applikationsweg etc. Haben Sie das Gefühl, das ist so in der Praxis angekommen?
Jein. Ich sehe durchaus, dass inzwischen stärker differenziert wird. Beispielsweise ist vielen bewusst, dass sich das vaskuläre Risikoprofil einer Hormontherapie je nach Applikationsweg unterscheidet und dass die transdermale Gabe in dieser Hinsicht anders zu bewerten ist als eine orale Therapie. Trotzdem hört man immer noch sehr pauschal: Hormone verursachen Herzinfarkte, Schlaganfälle sowie Thrombosen.
Gleichzeitig neigen diejenigen, die mit dem Thema weniger vertraut sind, weiterhin zu Standardlösungen. Heute lautet diese Standardlösung häufig: Estrogengel plus Progesteron. Gerade in der Perimenopause würde ich mir jedoch ein wesentlich differenzierteres Vorgehen wünschen. Je besser Gynäkologinnen und Gynäkologen auf dem Gebiet ausgebildet sind, desto differenzierter gehen sie vor. Daran müssen wir weiterarbeiten.
Nun gibt es ja auch neue Medikamente gegen vasomotorische Beschwerden, die keine Hormone sind. Wie sehen Sie diese Entwicklung?
Vasomotorische Beschwerden gelten zwar als Leitsymptom des Klimakteriums, aber natürlich gibt es zahlreiche weitere Symptome, die Frauen erheblich beeinträchtigen können. Wenn jedoch Hitzewallungen im Vordergrund stehen und eine Frau keine Hormone nehmen kann oder möchte, sind die neuen Neurokinin-Rezeptorantagonisten aus meiner Sicht echte Gamechanger. Das gilt insbesondere für Frauen nach einem Mammakarzinom, aber auch für Patientinnen mit anderen Konstellationen, in denen wir mit Hormonen zurückhaltend sein müssen. Für diese Frauen sind die neuen Substanzen ein großer Fortschritt. Nach meiner klinischen Erfahrung können sie Hitzewallungen sehr wirksam reduzieren.
Trotzdem bleibt die menopausale Hormontherapie für mich der Goldstandard, sofern keine Kontraindikationen bestehen und die Patientin sie wünscht. Sie adressiert ein breiteres Spektrum menopausaler Beschwerden und hat darüber hinaus Effekte beispielsweise auf den Knochenstoffwechsel. Diese zusätzlichen Wirkungen haben Neurokinin-Rezeptorantagonisten nicht. Entscheidend ist deshalb auch hier die maßgeschneiderte Therapie: Was bringt die Patientin mit, welche Beschwerden stehen im Vordergrund und was braucht sie tatsächlich?
Auch eine andere Gruppe von Medikamenten wird zunehmend rund um die Menopause eingesetzt: die GLP-1-Rezeptoragonisten. Wie sehen Sie diese Entwicklung?
Auch diese Entwicklung ist für mich ein Gamechanger. Natürlich gibt es gegenüber den sogenannten „Abnehmspritzen“ weiterhin Skepsis – sowohl in der Bevölkerung als auch bei Ärztinnen und Ärzten. Häufig wird darauf verwiesen, dass uns sehr langfristige Erfahrungen noch fehlen. Auf der anderen Seite müssen wir uns klarmachen, dass Adipositas eine chronische Erkrankung ist. Bei einer arteriellen Hypertonie akzeptieren wir ebenfalls, dass eine medikamentöse Therapie möglicherweise dauerhaft erforderlich ist. Ähnlich könnte es bei der medikamentösen Adipositastherapie sein.
Für die Gynäkologie ist das Thema besonders relevant. Wir sehen junge Frauen mit PMOS, Frauen mit Adipositas und Kinderwunsch sowie Patientinnen in der Peri- und Postmenopause. In dieser Lebensphase ist Adipositas ein bedeutender metabolischer und kardiovaskulärer Risikofaktor. Die Medikamente allein reichen allerdings nicht aus. Die Patientinnen benötigen eine qualifizierte Ernährungsberatung, Bewegung und insbesondere auch Muskeltraining. Eine solche umfassende Betreuung ist im normalen Praxisalltag allerdings zeitaufwendig.
Ein weiteres Problem sind die Kosten. Inkretinbasierte Therapien, etwa mit Semaglutid oder Tirzepatid, können für Selbstzahlerinnen eine erhebliche finanzielle Belastung darstellen. Damit entsteht auch eine soziale Frage des Zugangs zu diesen Therapien. Ich gehe allerdings davon aus, dass sich das Angebot weiterentwickeln und langfristig auch die Kostenstruktur verändern wird. Für mich gehören diese Medikamente perspektivisch genauso in unser therapeutisches Portfolio wie die Hormontherapie und die Neurokinin-Rezeptorantagonisten.
Verlassen wir mal die Wissenschaft und kommen zu den sozialen Dingen. Viele Frauen sagen, ich habe Probleme und keiner nimmt sie so richtig ernst. Woran liegt das? An zu wenig Zeit in der Praxis? An Versorgungslücken? Haben Sie dafür eine Erklärung?
Ein entscheidender Begriff ist „Awareness“. Gerade die Perimenopause wird meines Erachtens noch zu häufig nicht erkannt – sowohl in der gynäkologischen als auch in der hausärztlichen Versorgung. Dabei kann gerade diese Phase mit erheblichen psychischen und körperlichen Veränderungen einhergehen. In der Perimenopause haben wir es mit einer weiterhin aktiven, aber sehr unregelmäßig arbeitenden ovariellen Funktion zu tun. Das erfordert andere Überlegungen als die Behandlung einer Frau in der stabilen Postmenopause.
Inzwischen beobachten wir allerdings auch eine Gegenbewegung: Plötzlich fragt sich fast jede 35-Jährige, die sich nicht wohlfühlt, ob sie bereits in der Menopause sei. Auch das ist problematisch. Wir dürfen nicht jedes unspezifische Symptom automatisch den Wechseljahren zuschreiben.
Das stelle ich mir jetzt für eine Fachgesellschaft als Gratwanderung vor. Auf der einen Seite zu sagen, das muss man auch adressieren, ohne die tatsächlich vorhandenen Beschwerden von Frauen zu relativieren?
Genau das ist die Gratwanderung. Auf der einen Seite dürfen wir die Menopause nicht pathologisieren oder jedes Problem einer Frau zwischen 40 und 55 Jahren darauf zurückführen. Auf der anderen Seite dürfen wir die tatsächlichen Beeinträchtigungen nicht kleinreden. Die MenoSupport-Studie zum Thema Menopause und Arbeitsplatz hat beispielsweise gezeigt, dass Wechseljahresbeschwerden die Arbeitsfähigkeit und berufliche Entscheidungen erheblich beeinflussen können. Solange wir noch Frauen sehen, die über Jahre eine solche Leidensgeschichte durchmachen, müssen wir weiter für das Thema sensibilisieren.
Sie haben gerade angesprochen, was Arbeitgeber tun könnten. Was könnte denn die GKV tun?
Natürlich wissen wir alle, dass die finanziellen Spielräume der gesetzlichen Krankenversicherung begrenzt sind. Trotzdem würde ich mir wünschen, dass eine ausführliche Beratung zu Peri- und Postmenopause angemessen abgebildet wird. Ideal wäre zunächst eine fundierte Basisberatung und zu einem späteren Zeitpunkt eine erneute Beratung, wenn die Frau deutlich über die letzte Menstruation hinaus ist. Perimenopause und Postmenopause sind schließlich keine kurze Episode von ein oder zwei Jahren. Ein kleinerer, aber durchaus sinnvoller Schritt könnte auch sein, bestehende Beratungsangebote stärker um das Thema Wechseljahre zu erweitern. Darüber hinaus könnten die Krankenkassen vorhandene Präventionsangebote nutzen, etwa Programme mit Ernährungs- sowie Bewegungsberatung.
Für die letzte Frage schauen wir in die Zukunft. Welche Entwicklung in den nächsten fünf Jahren wird die Versorgung von Frauen in der Menopause am meisten beeinflussen?
Was ich mir sehr wünsche, sind gute Studien speziell zur Perimenopause und ihrer Therapie, weil wir dadurch sehr viel differenzierter behandeln könnten. Ein zweiter entscheidender Punkt ist die ärztliche Aus- und Fortbildung. Die Deutsche Menopause Gesellschaft hat deshalb das neue Zertifikat „Menopause-SpezialistIn“, kurz MePaS, geschaffen. Das Interesse daran ist enorm. Gleichzeitig müssen Frauen selbst besser informiert werden.
Besonders spannend finde ich, dass sich inzwischen zunehmend auch andere Fachdisziplinen für die Menopause interessieren. Die Menopause ist kein ausschließlich gynäkologisches Thema. Wenn es uns in den kommenden fünf Jahren gelingt, Frauen besser zu informieren, die ärztliche Ausbildung zu verbessern, die Evidenz insbesondere zur Perimenopause auszubauen und gleichzeiig andere Fachdisziplinen stärker einzubeziehen, könnte sich die Versorgung tatsächlich entscheidend verändern. Awareness brauchen schließlich nicht nur die Frauen – sondern das gesamte Gesundheitssystem.
Frau Dr. Schaudig, vielen Dank für dieses Gespräch.
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