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Allgemeinmedizin

Helicobacter-pylori-Infektionen

Wann ist eine Eradikation nötig?

Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach

29.7.2021

Man geht davon aus, dass weltweit mehr als die Hälfte aller Menchen mit Helicobacter pylori (H. pylori) infiziert sind. Anerkannte Präventionsstrategien existieren nicht. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über spezifische Aspekte der Infektion und deren Behandlung.

Helicobacter pylori ist ein Bakterium, das meist in der frühen Kindheit innerhalb der Familie erworben wird, die Magenschleimhaut besiedelt und eine chronisch-aktive Gastritis induziert. Auf diesem Boden können sich Symptome und Folgeerkrankungen entwickeln. Dies hat jüngst dazu geführt, dass man die H.-pylori-Gastritis als Infektionskrankheit eingestuft hat, unabhängig davon, ob Beschwerden oder Komplikationen vorliegen.[1,2]

Häufigkeit und Entwicklung

Die Prävalenz der H.-pylori-Infektion nimmt mit dem Alter zu. Dies ist Folge des Kohortenphänomens und der hygienischen und sozioökonomischen Lebensbedingungen bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts, die eine Infektion begünstigten. Über alle Altersgruppen hinweg kann von einer Durchseuchungsrate von 30 – 48 % bei deutschen Erwachsenen ausgegangen werden.[3-5] Bei Kindern liegt die Prävalenz durchweg unter 10 %.6 Immigranten weisen in jedem Lebensalter deutlich höhere Infektionsraten auf.

Die Verbesserung des Lebensstandards hat dazu geführt, dass die Häufigkeit einer H.-pylori-Infektion in den westlichen Ländern seit Jahrzehnten kontinuierlich abnimmt. Diese Entwicklung wird durch die Eradikationstherapie der vergangenen 20 bis 30 Jahre weiter verstärkt, sodass die Zahl der mit H.pylori infizierten Individuen weiter zurückgehen wird. Präventionsstrategien zur Verhinderung einer H.-pylori-Infektion existieren nicht, eine Impfung steht derzeit nicht zur Verfügung.

Diagnostisches Vorgehen

Für den Nachweis von H. pylori stehen invasive und nicht invasive Testverfahren mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Verfügung. Alle invasiven Verfahren setzen die Durchführung einer Gastroskopie voraus. Dabei werden je zwei Biopsien aus dem Antrum und mittleren Korpus von der großen und kleinen Kurvatur zur histologischen Untersuchung entnommen. Für den Urease-Schnelltest benötigt man jeweils eine Biopsie aus dem Antrum und Korpus. Atem- und Stuhltests bieten sich als nicht invasive Alternativen an. Serologische Untersuchungen sind im klinischen Alltag wenig sinnvoll, da positive IgG-Antikörper nur den Kontakt des Individuums mit H. pylori anzeigen, aber nicht zuverlässig über eine aktuelle bestehende Infektion informieren. Ein Grundsatz sollte immer berücksichtigt werden, bevor eine Diagnostik veranlasst wird: Ein Test auf H. pylori sollte nur dann erfolgen, wenn ein positiver Keimnachweis auch zu therapeutischen Konsequenzen führt. Ein positives Testergebnis ohne nachfolgende Eradikation ist dem Betroffenen nur schwer zu vermitteln und ist auch ökonomisch nicht sinnvoll. Die Entscheidung zur H.-pylori-Eradikation bei positivem Keimnachweis steht daher an erster Stelle in der individuellen Patientenbetreuung und setzt eine Indikation voraus.

Der Nachweis von H. pylori erfolgt einerseits innerhalb der Erstdiagnostik und andererseits zur Kontrolle des Eradikationserfolges nach einer Eradikationsbehandlung. Prinzipiell bieten sich alle Testverfahren für beide Fragestellungen an. Allerdings werden derzeit Harnstoff-Atemtest und Stuhlantigennachweis nur zur Kontrolle des Eradikationserfolges erstattet, nicht aber in der Primärdiagnostik. Eine endoskopische Kontrolluntersuchung zum Nachweis einer erfolgreichen Keimeradikation ist nicht erforderlich. Sie erfolgt nur, wenn unabhängig vom H.-pylori-Status eine Indikation zu einer endoskopisch-bioptischen Kontrolle besteht. Von besonderer Bedeutung ist es, darauf zu achten, dass ein Test auf H. pylori frühestens vier Wochen nach Ende einer Antibiotikatherapie bzw. zwei Wochen nach Absetzen von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) durchgeführt wird.

Indikation für eine Eradikationsbehandlung

Die Tabelle auf Seite 14 fasst die derzeitigen Empfehlungen der deutschen Leitlinie zur H.-pylori-Eradikation zusammen.[3]

Peptisches Ulkus

Bei jedem, auch anamnestischen, Ulkus ventrikuli oder duodeni soll auf H. pylori untersucht und bei positivem Keimnachweis eine Eradikationstherapie durchgeführt werden. Zwar führt auch eine alleinige säurehemmende Behandlung mit PPI zur Ulkusabheilung, aber nur die H.-pylori-Eradikation verhindert Ulkusrezidive und bewirkt eine Heilung der Ulkuskrankheit.

Gastrales Marginalzonen-B-Zell-Lymphom (MALT-Lymphom)

Es besteht internationaler Konsens, dass bei allen gastralen MALT-Lymphomen die H.-pylori-Eradikation die Therapie der ersten Wahl darstellt.3,7 Bedenkt man, dass mehr als 95 % der Patienten mit gastralem MALT-Lymphom H. pylori positiv sind und in den Stadien I und II eine komplette Lymphomremission in etwa 80 % erreicht wird, eröffnet diese faszinierende Therapieoption eine Heilungschance ohne Chemotherapie oder Bestrahlung für die große Mehrheit dieser Patienten mit einer malignen Erkrankung.

Vor ASS- oder NSAR-Dauermedikation bei Ulkusanamnese

Patienten mit Ulkusanamnese, für die eine Dauermedikation mit ASS oder NSAR vorgesehen ist, sollen auf H. pylori untersucht und bei Keimnachweis einer Eradikation zugeführt werden. Den Teilnehmern der deutschen S2k-Leitlinie war bewusst, dass diese Empfehlung eigentlich die Notwendigkeit eines nicht invasiven Tests auf H. pylori mit sich bringt, der hierfür nicht regelhaft erstattet wird. Dennoch empfand man die vorliegenden Daten als überzeugend genug, diese starke Empfehlung auszusprechen. Kommt es unter einer laufenden NSAR- oder ASS-Medikation zu einer gastroduodenalen Blutung, soll ebenfalls auf H. pylori untersucht und ggf. behandelt werden. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass bei Einnahme dieser Substanzen und gleichzeitiger H.-pylori-Infektion das Rezidivblutungsrisiko erhöht ist.

Zur Magenkarzinomprophylaxe

Es ist unbestritten, dass H. pylori der wesentliche Risikofaktor für das Magenkarzinom ist. Insofern erscheint es logisch, eine Eradikation unter präventiven Gesichtspunkten zu propagieren. Kann man daraus die Empfehlung eines Massenscreenings und einer „Test-and-treat“-Strategie ableiten? Für Regionen mit einer hohen Magenkarzinominzidenz, wie z. B. Ostasien, mag dies richtig sein. Immerhin haben Metaanalysen vorwiegend aus diesen Ländern gezeigt, dass durch eine erfolgreiche H.-pylori-Eradikation das Risiko für ein Magenkarzinom signifikant gesenkt werden kann.8 Für Deutschland mit einer vergleichsweise niedrigen Magenkarzi-nominzidenz ist eine H.-pylori-Eradikation als präventive Maßnahme auf Risikopersonen zu begrenzen.

Funktionelle Dyspepsie

Eine H.-pylori-Eradikation führt bei etwa 10 % der Patienten mit Dyspepsie langfristig zu einer Besserung der Beschwerden. Bedenkt man die kaum vorhandenen therapeutischen Optionen bei der Dyspepsie einerseits und den oft hohen Leidensdruck der Betroffenen andererseits, wird man an einer H.-pylori-Eradikation kaum vorbeikommen. Jedoch sollte zuvor eine differenzialdiagnostische Abklärung mittels einer einmaligen Indexendoskopie mit Biopsien erfolgen.

Eradikationstherapie und Nachsorge

Abhängig von der Wahrscheinlichkeit einer Clarithromycin-Resistenz wird in der aktuellen deutschen Leitlinie ein Therapiealgorithmus gemäß Abb. empfohlen. Initiales Entscheidungskriterium ist darin die Wahrscheinlichkeit für eine primäre Clarithromycin-Resistenz. Sie wird bei Patienten mit Herkunft aus Süd- und Osteuropa sowie bei früherer Makrolidbehandlung als hoch eingeschätzt. Für sie sollte die Triple-Therapie nicht mehr zur Anwendung kommen. In dieser Situation empfiehlt sich eine Bismuth-Quadruple-Therapie. Diese wird auch bei niedriger Clarithromycin-Resistenz, die auf die deutschstämmige Bevölkerung nach wie vor zutrifft, als Option in der Erstlinientherapie angesehen. Alternativ steht für dieses Patientenkollektiv unverändert die französische oder italienische Triple-Therapie zur Verfügung. Allerdings kann man eine 7-tägige Therapie nicht mehr guten Gewissens vertreten. Entscheidet man sich für die Triple-­Therapie, so sollte sie über 14 Tage gegeben werden. Eine Fluorochinolon-haltige Triple-Therapie erscheint nicht zuletzt wegen der mit 13,4 % hohen Resistenzrate gegenüber Levofloxacin problematisch. In der Zukunft wird man möglicherweise eine Resistenztestung fordern.

Welche Begleitmaßnahmen können den Eradikationserfolg positiv beeinflussen? Wichtig sind die sorgfältige Aufklärung des Patienten über die Einnahme der Medikamente und die Motivation zur Therapietreue. Es empfiehlt sich, die Medikamente vor den Mahlzeiten einzunehmen. Probiotika können indirekt die Erfolgsaussichten der Eradikation erhöhen, indem sie Nebenwirkungen der Antibiotika abmildern und dadurch die Therapieadhärenz positiv unterstützen. Schließlich sollten die Patienten zu einem Rauchstopp motiviert werden.

Eine Kontrolle des Eradikationserfolges wird in der aktuellen Leitlinie unabhängig von der Indikation zur Behandlung explizit und unter Berücksichtigung der Mindestzeitabstände empfohlen. Danach ist eine routinemäßige Suche nach einer H.-pylori-Reinfektion nicht mehr erforderlich.

Der Autor

Prof. Dr. med. Wolfgang Fischbach
em. Chefarzt Medizinische Klinik II und Klinik für Palliativmedizin
Klinikum Aschaffenburg
63739 Aschaffenburg

wuk.fischbach@gmail.com

[1] Sugano K et al., Gut 2015; 64: 1353–1367
[2] Malfertheiner P et al., Gut 2017; 66: 6–30
[3] Fischbach W et al., Z Gastroenterol 2016; 54: 327–363
[4] Wex T et al., Clin Vaccine Immunol 2011; 18(12): 2109–2112
[5] Michel A et al., Gut Pathog 2014; 6: 10
[6] Warren JR et al., Lancet 1984; 1(8390): 1311–1315
[7] Ruskoné-Fourmestraux A et al.,Gut 2011; 60: 747–758
[8]Lee YC et al., Gastroenterology 2016; 150: 1113–1124

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