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Nephrologie

Adjuvante Rheumatherapie

Einsatz von Bicarbonat bei Arthritis

Dr. med. Dr. Public Health Herbert Stradtmann

29.7.2021

Bekannt ist, dass eine rechtzeitige und konsequente Bicarbonattherapie anhaltende Abweichungen im Säure-Basen-Haushalt in den sauren Bereich positiv beeinflussen kann. In neueren Studien wurde gezeigt, dass dies auch bei entzündlichen Erkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis der Fall ist.

An der Pathogenese der rheumatoiden Arthritis (RA) sind proinflammatorische Makrophagen und eine exzessive Zytokinproduktion beteiligt. Triggermechanismen induzieren ein Autoimmungeschehen mit einer Entzündungsreaktion der Gelenksynovialis. Sie führt weiter zur Arthritis und Tendovaginitis. Die Synovialitis mit Knorpeldysfunktion und Gelenk­zerstörung wirkt quasi als „Molotowcocktail“ im Gesamtgeschehen der RA. Wichtig sind die frühzeitige Diagnose und der rasche Beginn einer entsprechenden Therapie mit dem Ziel, die Aktivität innerhalb von drei Monaten um die Hälfte zu reduzieren, weil die wesentlichen Gelenkschäden sehr früh auftreten. Eine Remission oder zumindest eine geringere Krankheitsaktivität müssen nach sechs Monaten erreicht sein. Dann ist eine ­Deeskalation der Therapie möglich. Wenn die Erkrankten ihre Bewegungsfähigkeit nicht so rasch wie möglich wieder erlangen, drohen Muskelatrophie und Kontrakturen. Mit der medikamentösen Therapie ist spätestens innerhalb von drei Wochen nach Diagnosestellung zu beginnen. Zur „First Line Therapy“ zählen Glukokortikoide wie Prednisolon, kombiniert mit der Gabe von Calcium und Vitamin D3 als Osteoporoseprophylaxe. Die Basistherapie mit csDMARD (conventional synthetic Disease Modifying Antirheumatic Drugs) umfasst Immunsuppressiva wie den Folsäureantagonisten Methotrexat (MTX). Weiterhin zählen hierzu Azathioprin und Ciclosporin und als Reservemittel Leflunomid. Einsetzbar sind auch Alkylanzien wie das nicht nebenwirkungsarme Cyclophosphamid; bei leichterem, nicht erosiven Verlauf, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin als Monotherapie oder in Kombination mit anderen csDMARD.

Nach Versagen konventioneller csDMARD sind Bio­lo­gika, etwa Anti-TNF-α-Therapeutika wie Infliximab, ­Adalimumab, Etanercept, Certolizumab pegol und ­Golimumab, indiziert. Tocilizumab als monoklonaler humanisierter Antikörper (AK), Rituximab als Anti-CD20-AK und Anakinra als Interleukin-1-Rezeptorantagonist sowie Abatacept als CTLA4-Ig-Fusions­protein befinden sich im Reservetherapieköcher, außerdem als mögliche Ergänzung noch die Januskinase (JAK-Inhibitoren) als targeted synthetic (ts)DMARD wie Baricitinib und Tofacitinib. Die Behandlung mit den csDMARD macht die proinflammatorischen Vorgänge und das Fortschreiten der Knorpelzerstörung teilweise rückgängig.

Bicarbonat als Antiinfektivum

Wo Rheumatologie und Nephrologie zusammentreffen, zeigt eine Untersuchung mit 18 Probanden aus 2018 von Ray und Mitarbeitern. Täglich 2 g des Azidose­therapeutikums Bicarbonat (23,8 mmol NaHCO3), oral verabreicht, lösten antientzündliche Effekte aus. Die Probanden waren hinsichtlich Alter, Body-Mass-Index und C-reaktiven Proteinkonzentrationen vergleichbar. Die Serum-Kreatinwerte lagen im Normalbereich; eine chronische metabolische Azidose (cmA) war somit unwahrscheinlich. In der mit NaHCO3 behandelten Gruppe (n = 12) sank, im Vergleich zu der nur mit äquimolarem NaCl behandelten (n = 6), die Plasmakonzentration entzündungsfördernder M1-Makrophagen (p = 0,0004) wie auch die der TNF-α-positiven Neutrophilen (p = 0,0146) signifikant. Der stärkste Rückgang von Entzündungszellen im Blut trat zwei bis drei Stunden nach der Bicarbonatgabe ein. Darüber hinaus steigerte Bicarbonat den Prozentsatz entzündungshemmender M2-Makrophagen (p = 0,00165; Abb.). Die Autoren schlussfolgern, dass die orale Bicarbonatgabe eine starke antientzündliche Antwort innerhalb der Milz auslöst, unter Einschluss der Reaktionen von M1- und M2-Makrophagen sowie von FOXP3+-CD4+-T-Regulatorzellen. Sie vermuten eine durch ­Bicarbonat vermittelte Aktivierung des cholinergen antiinflammatorischen Wegs. Die Wechselwirkung zwischen Bicarbonat und den Mesothelzellen der Milz findet mithilfe des Botenstoffs Acetylcholin statt. Das Ergebnis ist ein entzündungshemmendes Milieu. ­Mesothelzellen kleiden das Innere von Hohlorganen wie Magen oder den Darm aus. Sie umgeben aber auch das Äußere von Organen, um sie durch Produktion seröser Flüssigkeit gleitfähig zu machen und zu verhindern, dass diese trocken aneinander reiben. Mesothelzellen schützen Organe auf noch andere Weise. Sie besitzen winzige fingerförmige Ausstülpungen, Mikrovilli (Kleinzotten), die wie Sensoren die Umgebung überwachen und bei einer Bedrohung sofort über Signalgebung eine Immunreaktion auslösen, so Dr. Paul M O‘Connor, einer der Studienautoren. Die Untersuchungsergebnisse weisen auf die Möglichkeit hin, dass die relativ sichere orale Bicarbonatgabe bei entzündlichen Erkrankungen, wie auch bei RA, antientzündliche Reaktionen auslösen und proentzündliche Abläufe mildern kann. Ob Bicarbonat tatsächlich ein adjuvantes Antirheumatikum darstellen kann, müssen weitere Studien – verblindet, placebokontrolliert und mit hoher Teilnehmerzahl – klären. Zu bedenken ist auch, dass eine unkontrollierte, andauernde Überzufuhr von Bicarbonat zur metabolischen Alkalose führen kann.

Fazit

In einer neueren Untersuchung wirkt die orale Bicarbonatgabe auf Entzündungen wie der rheumatoiden Arthritis hemmend, und dies unabhängig vom aktuellen Säure-Basen-Status. Da einfaches Bicarbonat im Magen durch Einwirkung von Magensalzsäure zerfällt, empfehlen führende Experten für eine bessere Verträglichkeit und Wirksamkeit die Verabreichungen von Bicarbonat  in magensaftresistenter Form.

Literatur beim Autor

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