Die Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen bei Frauen im reproduktiven Alter. Während die Fertilität selten beeinträchtigt ist, muss die medikamentöse Strategie bei Kinderwunsch und in der Schwangerschaft präventiv und sicherheitsorientiert gestaltet werden.
Migräne betrifft Frauen besonders häufig in der reproduktiven Lebensphase. Damit gehört die Frage nach einer geeigneten Therapie bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und während der Stillzeit regelmäßig auch in die gynäkologische Beratung. Ein vollständiger Verzicht auf eine wirksame Behandlung ist dabei nicht grundsätzlich die sicherste Strategie: Schwere Migräneattacken können mit erheblicher Beeinträchtigung, Erbrechen, Dehydratation und Schlafmangel einhergehen. Entscheidend ist vielmehr, bereits vor Eintritt einer Schwangerschaft ein therapeutisches Konzept mit möglichst gut untersuchten Wirkstoffen zu etablieren [1,2].
Bei Kinderwunsch sollte die Therapie angepasst werden
Die präkonzeptionelle Phase bietet die beste Gelegenheit für einen „Medikationscheck“. Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie regelmäßiger Schlaf, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, regelmäßige Mahlzeiten, Ausdauersport, Entspannungsverfahren oder Biofeedback sollten möglichst bereits jetzt etabliert werden [1]. Gleichzeitig muss geprüft werden, ob eine bestehende medikamentöse Prophylaxe schwangerschaftstauglich ist [1,3].
Besonders relevant ist Topiramat. Der Wirkstoff ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft kontraindiziert und muss bei Kinderwunsch abgesetzt werden. Hintergrund sind erhöhte Risiken für kongenitale Fehlbildungen und fetale Wachstumsrestriktion; zudem bestehen Bedenken hinsichtlich möglicher neurologischer Entwicklungsstörungen. Nach Absetzen soll die hochwirksame Kontrazeption noch mindestens 4 Wochen fortgeführt werden [1,4]. Auch Valproat ist für die Migräneprophylaxe bei Frauen mit Schwangerschaftswunsch keine geeignete Option.
Besondere Aufmerksamkeit benötigen die modernen CGRP-Antikörper Erenumab, Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab. Zwar haben bisherige Pharmakovigilanzdaten kein eindeutiges Signal für eine erhöhte Rate ungünstiger Schwangerschaftsausgänge gezeigt; die Fallzahlen reichen jedoch nicht aus, um Sicherheit anzunehmen [5]. Wegen der langen Halbwertszeit empfiehlt die European Headache Federation, zwischen Absetzen und einer geplanten Konzeption etwa 6 Monate verstreichen zu lassen [5]. Auch Gepante sollten mangels ausreichender Schwangerschaftsdaten nicht weiter eingesetzt werden.
Für viele Patientinnen gibt es eine erfreuliche Perspektive: Etwa 50–80 % berichten während der Schwangerschaft über weniger Migräneattacken, besonders ausgeprägt im zweiten und dritten Trimenon [1]. Bei einem kleineren Anteil nimmt die Kopfschmerzhäufigkeit jedoch zu. Insbesondere eine Migräne mit Aura kann sich erstmals in der Schwangerschaft manifestieren.
Migräne kann auch Marker eines erhöhten vaskulären Risikos sein.
Zudem ist es in der Gyn-Praxis wichtig, Migräne nicht ausschließlich als Schmerzproblem zu betrachten. In einer großen prospektiven Kohorte war eine bereits vor der Schwangerschaft bestehende Migräne mit einem um 17 % erhöhten Risiko für Frühgeburt, einem um 28 % erhöhten Risiko für Gestationshypertonie und einem um 40 % erhöhten Präeklampsierisiko assoziiert. Bei Migräne mit Aura war die Assoziation mit Präeklampsie besonders ausgeprägt [6]. Migräne kann damit auch ein Marker eines erhöhten vaskulären Risikoprofils sein.
Neue oder veränderte Kopfschmerzen konsequent abklären
Eine bekannte Migräne darf in der Schwangerschaft nicht dazu verleiten, jeden Kopfschmerz automatisch als Migräneattacke einzuordnen. Insbesondere ein erstmalig auftretender oder deutlich veränderter Kopfschmerz, ein plötzlich einsetzender „Donnerschlagkopfschmerz“, persistierende Beschwerden trotz Analgesie sowie fokal-neurologische Symptome, Krampfanfälle, Fieber oder Bewusstseinsstörungen sind Warnzeichen. Auch Kopfschmerzen in Kombination mit neu aufgetretener Hypertonie, Proteinurie oder Sehstörungen erfordern eine zeitnahe Abklärung im Hinblick auf Präeklampsie bzw. Eklampsie [7].
Differenzialdiagnostisch sind in Schwangerschaft und Wochenbett unter anderem zerebrale Venenthrombosen, ischämische oder hämorrhagische Schlaganfälle, das posteriore reversible Enzephalopathiesyndrom (PRES) und das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS) zu berücksichtigen. Gerade im Wochenbett kann ein RCVS mit rezidivierenden, sehr starken Kopfschmerzen auftreten. Neu auftretende visuelle oder sensible Phänomene können zwar einer erstmals manifesten Migräneaura entsprechen; bei atypischer Symptomatik oder erstmaligem Auftreten sollte jedoch eine sekundäre Ursache ausgeschlossen werden. Für die gynäkologische Praxis gilt daher: Ändert sich das gewohnte Kopfschmerzmuster, steht zunächst die Diagnostik und nicht die Eskalation der Migränemedikation im Vordergrund [8].
Akuttherapie in der Schwangerschaft
Migräne in Schwangerschaft und Stillzeit erfordert ein besonders zurückhaltendes, risikoadaptiertes Vorgehen. Grundsätzlich sollte in dieser Situation immer zunächst geprüft werden, ob eine nichtmedikamentöse Strategie ausreicht. Dazu gehören Reizabschirmung, Schlaf, ausreichende Hydratation, regelmäßige Nahrungszufuhr und Triggervermeidung [7].
Für die Akuttherapie in der Schwangerschaft gilt Paracetamol als Standardoption – nach Nutzen-Risiko-Abwägung können auch NSAR und Triptane erwogen werden [1,3]. Für Sumatriptan besteht die beste Datenlage unter den Triptanen. Embryotox bewertet Sumatriptan für die Behandlung akuter Migräneattacken in der gesamten Schwangerschaft als akzeptabel und sieht es innerhalb der Triptane als Mittel der Wahl an [1,3]. Eine notwendige Triptantherapie muss somit bei positivem Schwangerschaftstest nicht automatisch beendet werden.
Bei migräneassoziierter Übelkeit kann Metoclopramid während der Schwangerschaft eingesetzt werden. Ergotaminderivate sind dagegen wegen ihrer vasokonstriktorischen und uterotonen Wirkung kontraindiziert. Auch Gepante und Lasmiditan sollen in dieser Zeit nicht verwendet werden [1].
Ergotamine sind in der Schwangerschaft kontraindiziert [3]. Muss eine Prophylaxe in der Schwangerschaft durchgeführt werden, kommen nach Leitlinie vor allem Metoprolol, Propranolol und Amitriptylin infrage – Topiramat ist zur Migräneprophylaxe in der Schwangerschaft kontraindiziert bzw. zu beenden [4]. Auch CGRP-Antikörper sollten in Schwangerschaft und Stillzeit nicht eingesetzt werden [2].
Stillzeit: wirksame Therapie ist meist möglich
Auch während der Stillzeit muss Migräne nicht unbehandelt bleiben. Ibuprofen und Paracetamol gehören zu den bevorzugten Analgetika. Für Sumatriptan ist die kindliche Exposition über die Muttermilch gering. Embryotox bewertet Einzeldosen als mit dem Stillen vereinbar [3]. Als zusätzliche Sicherheitsmaßnahme kann ggf. zuvor abgepumpte Milch verfüttert werden. Bei erforderlicher Prophylaxe gehören insbesondere Propranolol bzw. Metoprolol und Amitriptylin zu den am ehesten vertretbaren Optionen. Für CGRP-Antikörper ist die Datenlage weiterhin zu begrenzt. Während internationale Empfehlungen deren Anwendung in ausgewählten Fällen zunehmend diskutieren, empfiehlt die aktuelle deutsche Leitlinie weiterhin, sie während der Stillzeit nicht einzusetzen [1,7].
