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Gynäkologie

Primär- und Sekundärprävention

Krebsfrüherkennung und Impfung

Dipl.-Med. Dörte Meisel

31.3.2021

In keinem anderen Fachgebiet nimmt die Prävention einen so hohen Stellenwert ein wie in der Frauenarztpraxis. DA Wir Patientinnen häufig über Jahrzehnte begleiten, wächst ein spezielles Vertrauens­verhältnis. Das können wir für die Primär- und Sekundärprävention einsetzen.

Gynäkologen sind die Präventionsärzte per se. Die Meinung der Frauenärztin oder des Frauenarztes hat für viele Patientinnen ein besonderes Gewicht – und unsere Aufgabe ist es, das zu ihrem gesundheitlichen Wohl einzusetzen. Dazu gehört auch der Lebensstil der Patientin. Die Zusammenhänge zwischen Übergewicht und einem erhöhten Risiko für Brustkrebs oder Darmkrebs sind vielfach dokumentiert [1,2]. Umgekehrt kann für die häufigsten Krebsarten das Risiko für eine Erkrankung durch regelmäßige körperliche Betätigung gesenkt werden [3]. Bei den entsprechenden Patientinnen sollten wir diese Themen im Zuge der Krebsfrüherkennung ruhig mit ansprechen.

Zervixkarzinomfrüherkennung

Diente bis 2019 die Zytologie als Instrument zur Identifizierung von Präkanzerosen der Zervix, kommt jetzt der HPV-Test hinzu. Das entspricht einer Abkehr vom Suchen nach Krebsvorstufen, hin zum Screening auf einen Risikofaktor. Während positive Zytologiebefunde durch einen hohen positiven Prädiktionswert charakterisiert sind, hat die HPV-Testung eine höhere negative prädiktive Aussagekraft. Von der Kombination beider Verfahren versprach man sich weniger falsch-negative Screeningergebnisse als durch die Zytologie allein, allerdings zum Preis einer hohen Falsch-positiv-­Rate bei HPV-positiven Frauen mit Infektion, aber ohne Präkanzerose [4].

Im Januar 2020 wurde das Screeningprogramm nach der organisierten Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (oKFE-RL Zervixkarzinom) gestartet. Dieses Programm ist für zwei Runden (zwei mal drei Jahre, entsprechend sechs Jahre) angelegt. Dann soll ­anhand der erhobenen Daten eine endgültige Ausrichtung für das Zervixkarzinom-Screening­programm für die Zukunft erfolgen.

Das Programm zielt vor allem auf die Zervix – das kommt aber im Namen nicht vor. Und das sorgt für Unsicherheit bei den Patientinnen. Die Patientinnen ab 35 Jahre werden alle fünf Jahre angeschrieben und darüber informiert, dass die oKFE alle drei ­Jahre stattfindet. Das gilt für die Zervix – Krebsfrüherkennung ist aber mehr als nur die Untersuchung der Zervix. Ab dem 20. Geburtstag beinhaltet das immer Inspektion der Scheide, Inspektion der Portio, ­Abstrich, die Tastuntersuchung, ab dem 30. Geburtstag zusätzlich Untersuchung der Brüste inklusive Lymphknoten.

Frauen in der Gruppe Ü35 steht bei unauffälligem Abstrich jetzt erst in drei Jahren wieder eine Untersuchung der Zervix zu. Und das ist angesichts der Erfolge, die wir mit dem alten Programm vorzuweisen hatten, ein schwer verdaulicher Brocken. Nach den verfügbaren Daten des Robert Koch-Instituts sank die Inzidenz des Zervixkarzinoms in Deutschland kontinuierlich und lag vor der Umstellung bei 8,7 pro 100 000 Frauen [5].

Ob sich diese Zahlen mit der oKFE verbessern oder zumindest halten lassen, wage ich zu bezweifeln. Zum einen, weil drei Jahre meiner Meinung nach zu lange sind. Da kann einfach zu viel passieren. Und dann ist mit der Umstellung ja auch nicht ­alles rund gelaufen. Die Dokumentation, die seit Oktober 2020 verpflichtend ist, funktioniert teilweise immer noch nicht. Frauen, die in der Zwischenzeit untersucht wurden, erfassen wir dann erst in drei Jahren wieder. Und auch beim Workflow liegt noch einiges im ­Argen. Wer keine automatische Schnittstelle im eigenen PVS-System hat – und das sind mit Abstand die meisten Praxen – kommt nicht umhin, die Ergebnisse der Zytologie von Hand nachzutragen. Auch die ­Frage, wie Patientinnen erfasst werden, die außerhalb des Früherkennungsprogramms positiv getestet werden – etwa bei einem kurativen Eingriff –, ist meiner Meinung nach noch nicht beantwortet.

Diese Liste ließe sich fast beliebig fortsetzen. Da werden Frauen von der Krankenkasse angeschrieben, die gar keine Zervix mehr haben. Und einen Abstrich im Vaginalbereich, der durchaus sinnvoll wäre, dürfen wir nicht machen. Alles ziemlich unaus­gegoren. Immerhin funktioniert die Versorgung mit Proberöhrchen in der Zwischenzeit, das war ja auch nicht immer so.

Der Abklärungsalgorithmus der oKFE verlangt in ­vielen Fällen eine Kolposkopie, und auch das zieht eine Reihe von Problemen nach sich. Zum einen ist bei unauffälligem Abstrich, aber HPV-Positivität, eine Abklärung vorgeschrieben – mit fraglichem Nutzen. Dann gibt es in manchen Gegenden so ­wenig zertifizierte Kolposkopie-Stellen, dass die Wartezeiten viel zu lange sind. Wartezeiten, in denen sich die Patientinnen ängstigen, denn „Sie sind HPV-positiv“ klingt ja erst mal nicht beruhigend. Die Frauen googeln das und lesen „Krebs!“

An der angespannten Situation wird sich so schnell auch nichts ändern. Und die Anforderungen sind auch dermaßen hoch, dass das von einer normalen Praxis kaum zu leisten ist. Und die Kolleginnen und Kollegen, die eine Berechtigung haben, finden kaum mehr Zeit für ihre eigentliche Praxis – vor lauter ­Abklärungs-Kolposkopien. Last but not least gibt es die Fälle, in denen die Zytologie nicht zur Kolposkopie passt. Was dann? Ich bin Mitglied der Kolposkopie-Kommission und weiß, wie aufwendig es ist, diese Fragen zu klären.

Ich bin kein Gegner des HPV-Tests – er gibt gute Hinweise und sollte bei auffälligem Befund in einem definierten Abstand wiederholt werden. Aber wir sollten ihn nicht in ein solches System mit ­Algorithmen zwingen, die wir nicht bedienen ­können. Ein jährlicher Abstrich plus alle drei Jahre HPV wäre für mich ideal. Und noch ein Hinweis zur Abrechnung: Für die KV muss die Früherkennung in der Patientenakte genauso dokumentiert werden wie vor der Umstellung. Denn die oKFE dokumentiert ja nur die Zervix. Wenn die Untersuchung von Brust, Rektum und Lymphknoten nicht beschrieben ist, gilt der Leistungsinhalt als nicht erbracht und wird ggf. nicht vergütet.

Brustkrebsvorsorge

Die Untersuchung der Brust ist zwar erst ab dem 30. Geburtstag der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie vorgeschrieben, ich führe sie aber bei jeder Frau einmal im Jahr durch. Bei Beschwerden ­natürlich auch unabhängig vom Intervall und dann auch ­immer mit Ultraschall-Unterstützung. Zur klassischen Mamma-Früherkennung gehört bei mir auch, dass ich den jüngeren Frauen zeige, wie sie ihre Brüste selbst abtasten können. Leider ist es auch bei der Mammografie-Einladung so, dass viele Patien­tinnen eher verwirrt sind, wenn sie eine ­Einladung im Briefkasten finden. Viele ­rufen dann an und sagen: „Ich war doch vergangenen Monat erst bei Ihnen – ist denn irgendwas nicht in Ordnung?“

Ich schaue deshalb schon immer auf das Geburtsdatum der Frauen und „drohe“ ihnen diese Ein­ladungen an. Häufig kommt dann die Frage „Muss ich dorthin?“ – ich empfehle das. Auch wenn ich mir wünschen würde, dass man das Programm ­flexibler gestaltet. Ich informiere auch über das Darmkrebsscreening – keine Domäne der Gynäkologen, aber wenn wir das empfehlen, steigt die Bereitschaft der Frauen zur Teilnahme doch spürbar. Das ist zumindest meine Einschätzung.

Impfstatus

Bei Schwangeren müssen wir kontrollieren, ob zwei Röteln-Impfungen erfolgt sind, ansonsten müssen wir den Titer bestimmen. Wir müssen ferner den Hepatitis-B-Status kontrollieren und ab der 32. Woche gegen Pertussis impfen. Das ist in den Mutterschafts-Richtlinien festgelegt. Die Statistiken zum Impfen gerade bei Pertussis sind erschreckend. Lediglich 32,4 % der erwachsenen Bevölkerung haben in den vorangegangenen zehn Jahren eine Pertussis-Impfung erhalten [6]. 2019 gab es mehr als 10 000 Fälle [7].  Dem Argument „Das ist zum Wohl Ihres Kindes“ kann sich eine junge Familie kaum entziehen. Meist ist nur notwendig, zu erklären, dass der sonst übliche Abstand von zehn Jahren für die Schwangerschaft nicht gilt.

Als typische Impfung für die Frauenarztpraxis galt lange lediglich die Röteln-Impfung. Doch unsere Tätigkeit als „Impfarzt“ sollte viel weiter gehen. Die Impfung gegen onkogene Viren ist eine der wirksamsten Maßnahmen zur Vermeidung bestimmter Krebserkrankungen. Solche onkogenen Viren werden für etwa 5 % aller Krebserkrankungen verantwortlich gemacht. Durch die Impfung gegen das Hepatitis-B-Virus (HBV) kann die Wahrscheinlichkeit für ein hepatozelluläres Karzinom erheblich gesenkt werden [8], durch Impfung gegen ­humane Papillomviren (HPV), die für Zervix-, Vaginal-, Vulva-, Anal- und Kopf-Halskarzinome. Weltweit werden HPV für ca. 70 % der Zervixkarzinome verantwortlich gemacht [9].

HPV-Impfungen empfehle ich deshalb nicht nur den Mädchen im entsprechenden Alter, sondern spreche sie auch bei ihren Müttern oder Omas an. Ganz wichtig: Die Söhne und Enkel nicht vergessen! Viele Mütter wissen nicht, dass die HPV-Impfung auch für Jungen empfohlen ist. Die Knaben kommen dann zum Teil zu mir – im empfohlenen Alter werden sie eher selten vom Haus- oder Kinderarzt gesehen. Mir ist gleich wer – Hauptsache es wird geimpft. Gegen Pneumokokken bei Ü60- oder jüngeren ­Risikopatientinnen (z. B. Rheuma-, Asthma- oder Diabetespatientinnen) kann natürlich auch der Hausarzt impfen – tut er häufig aber nicht. Gerade die Corona-Pandemie hat die Bereitschaft der ­Patientinnen zur Pneumokokken-Impfung deutlich erhöht. Ich weise die Patientinnen immer auf mögliche Nebenwirkungen hin – auch mit dem Hinweis, dass eine lokale Reaktion zeigt, dass das Immunsystem reagiert. Pneumokokken und Grippe kann man übrigens gut an einem Termin zusammen impfen: einmal rechts, einmal links.

Während das Varicella-zoster-Virus (VZV) bei Erstinfektion Varizellen (Windpocken) verursacht, manifestiert sich ein Herpes zoster (Gürtelrose) bei endogener Reaktivierung der latent in den Nervenganglien verbliebenen VZV. Ein Herpes zoster kommt vorwiegend bei immungeschwächten bzw. älteren Menschen vor. Sie können mit dem adjuvantierten Herpes-zoster-Totimpfstoff im Abstand von mindestens zwei bis maximal sechs Monate geimpft werden.

1 Friedenreich CM., Eur J Cancer Prev 2001; 10: 15–32
2 Pischon T et al., J Natl Cancer Inst 2006; 98: 920–931
3 Khan N et al., Cancer Lett 2010; 293: 133–143
4 Marquardt K, TumorDiagn Therap 2019: 40: 357–359
5 Robert Koch-Institut: Krebs in Deutschland 2015/16, www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Gebaermutterhalskrebs/gebaermutterhalskrebs_node.htm
6 Rieck T et al., Bundesgesundheitsbl 2019; 62: 422–432
7 RKI Epid Bull 2020; 3: 16
8 Chang MH, Rec Res Cancer Res 2009; 181: 85–94
9 Gillison ML et al., Cancer 2008; 113: 3036–3046

Bildnachweis: privat

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