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Onkologie

Supportivtherapie

Übelkeit und Erbrechen zu vermeiden, heisst Lebensqualität zu verbessern

29.10.2020

Übelkeit und Erbrechen sind eine dominierende häufige Behandlungsindikation bei der Therapie onkologischer Patienten, weil sie deren Lebensqualität massiv beeinflussen. Man unterscheidet zwischen akuter, verzögerter und antizipatorischer Emesis und die Prophylaxe ist der Therapie vorzuziehen.

Übelkeit und Erbrechen sind häufige Nebenwirkungen einer Chemo- oder Strahlentherapie. Je nach Therapieform sind teilweise bis zu 50 % der Patienten betroffen und die Symptome werden von den Betroffenen als eine besonders schwerwiegende Einschränkung ihrer Lebensqualität wahrgenommen. Zu bedenken sind aber auch die gesundheitlichen Folgen. Eine Gewichtsabnahme sollte während der Krebstherapie unbedingt verhindert werden, da sie in vielen Fällen mit einer schlechteren Prognose einhergeht.

Emesis wird in drei Formen unterteilt:

• Akut bedeutet, dass die Symptome innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der antitumoralen Therapie eintreten.

• Verzögert ist die Symptomatik, wenn sie sich später als 24 Stunden nach Beginn der Therapie manifestiert. Dieser Zeitraum kann bis zu fünf Tage betragen.

• Antizipatorische Emesis. Sie lässt sich durch klassische Konditionierung erklären und kann bereits vor Beginn der Therapie einsetzen.

Wie entstehen Übelkeit und Erbrechen

Die für akute Übelkeit und Erbrechen verantwortlichen Strukturen befinden sich im Hirnstamm und im Magen-Darm-Trakt. Substanzen wie Zytostatika stimulieren die sog. enterochromaffinen Zellen im Dünndarm, welche Serotonin freisetzen. Dieses bindet an Rezeptoren auf dem Vagusnerv im Oberbauch, der die Informationen an den sog. Geschmackskern im Gehirn weiterleitet. Dieser leitet die Information weiter ans „Brechzentrum“, das emetogene Informationen sammelt und ggf. die motorischen Komponenten des Erbrechens auslöst. Akute Emesis wird also v. a. über den Serotoninweg, ausgehend vom Dünndarm, ausgelöst. Für die verzögerte Emesis wird stattdessen die Substanz P verantwortlich gemacht, ein Peptid aus der Gruppe der Neurokinine. In diesem Prozess scheinen verschiedene weitere Botenstoffe beteiligt zu sein, der genaue Mechanismus ist aber noch nicht eindeutig geklärt.

Prophylaxe ist besser als Therapie

Zytostatika und Strahlentherapie können Übelkeit und Erbrechen in ähnlicher Form hervorrufen. Ihr Potenzial wird in die drei Gruppen „hoch“ (> 90 %), „moderat“ (30–90 %) und „gering“ (10–30 %) eingeteilt. Intravenöse Verabreichung, hohe Dosierung sowie hohe Applikationsgeschwindigkeit erhöhen das Emesisrisiko bei Chemotherapie. Bei der Strahlentherapie sind v. a. Bestrahlungsort und Strahlendosis entscheidend. Bei einer Kombination mehrerer Zytostatika orientiert man sich bei der Antiemese am höchsten emetogenen Potenzial in der Kombination. Zusätzlich können patientenspezifische Risikofaktoren das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen nach der Chemotherapie beeinflussen. Zu den Risikofaktoren gehören:

Auch eine bereits bestehende Neigung zu Übelkeit und Erbrechen (z. B. bekannte Reisekrankheit oder Schwangerschaftserbrechen) erhöht das Risiko einer therapieinduzierten Emesis. Differenzierter zeigt sich das Bild bei Alkohol: Gelegentlicher Alkoholkonsum erhöht ebenfalls das Risiko für Übelkeit und Erbrechen nach Chemotherapie, exzessiver Alkoholkonsum offensichtlich nicht.

So funktioniert die Therapie

Die Emesistherapie ist deutlich schwieriger als die Prophylaxe. Antiemetika werden deshalb bereits vor der Chemo- oder Strahlentherapie eingesetzt und meist mehrere Tage verabreicht. Es kommen verschiedene Gruppen an Medikamenten zum Einsatz, die unterschiedliche Transmitter hemmen. Möglich ist die antiemetische Prophylaxe durch die modernen Antiemetika wie 5-Hydroxytryptamin-3-Rezeptor-Antagonisten (5-HT3-RA) und Neurokinin-1-Rezeptor-­Antagonisten (NK1-RA) in Kombination mit Steroiden. Um möglichst optimale Ansprechraten zu realisieren, sollte die antiemetische Prophylaxe immer gemäß den aktuellen Leitlinien erfolgen. Wichtig ist die Fest­legung der antiemetischen Strategie für die akute und verzögerte Phase vor Beginn der Chemotherapie. Eine erst im Verlauf der Therapie einsetzende Behandlung ist nur noch bedingt wirksam:

• Zunächst wird das emetogene Potenzial der Chemotherapie festgelegt. (siehe Tabelle).

• Insbesondere bei ambulant behandelten Patienten ist die Aushändigung eines schriftlichen Medi­kamentenplans unverzichtbar.

• Die tägliche Einmalgabe ist ausreichend.

• Die orale Einnahme ist bei entsprechender Dosierung der i.v.-Gabe ebenbürtig.

Antizipatorisches Erbrechen

Wichtig ist die Abgrenzung einer antizipatorischen Emesis im Sinne einer psychischen „Gewöhnung“ an die Chemotherapie. Hier lassen sich die Symptome mit den klassischen Antiemetika kaum beherrschen. Weil es sich beim antizipatorischen Erbrechen um einen kognitiven Prozess handelt, werden primär psychologische Interventionen diskutiert, etwa die progressive Muskelrelaxation und die systemische Desensibilisierung. Eine Behandlung mit niedrig dosierten Benzodiazepinen kann ebenfalls erwogen werden.   Red.

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