Therapie des ischämischen Schlaganfalls

In Deutschland erleiden jedes Jahr ungefähr 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Die meisten sind ischämischer Natur (85%), hämorrhagische Schlaganfälle treten eher seltener auf.
Nun wurden die Leitlinien aus dem Jahr 2012/2015 aktualisiert. Neu ist:

• Alle Patienten mit einem ischämischen Insult sollen in einer Stroke Unit behandelt werden.

• Eine zerebrale Diagnostik mit CT oder MRT erfolgt, um zwischen Ischämie und Blutung zu unterscheiden und die Therapie festzulegen. Wenn eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, sollte stets auch eine Gefäßdiagnostik (vom Aortenbogen aufwärts) stattfinden. Falls bei Ankunft in der Klinik das Zeitintervall von 4,5 Stunden überschritten ist, sollte eine erweiterte Bildgebung erfolgen (z.B. Perfusionsuntersuchung mit MRT oder CT), da auch dann befundabhängig noch therapeutische Schritte zur Reperfusion möglich sind.

• Die Standardtherapie für die systemische Thrombolyse erfolgt mit Alteplase (auch rt-PA „recombinant tissue-type plasminogen activator“). Tenecteplase könnte als modifiziertes Molekül eine noch bessere Wirksamkeit haben. In der EU ist diese Substanz bisher nur zur Behandlung des Herzinfarktes zugelassen, die Studienlage beim Schlaganfall ist bislang nicht einheitlich. Gemäß der neuen Leitlinie soll Tenecteplase außerhalb klinischer Studien nur in Einzelfällen eingesetzt werden.

• Beim Post-Stroke-Delir entwickeln sich in kurzer Zeit fluktuierende Störungen von Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und Bewusstsein, die nicht allein durch den Schlaganfall erklärt werden können. Das geht einher mit einer 5-fach erhöhten Sterblichkeit, längeren Klinikaufenthalten und häufigeren Entlassungen in Pflegeeinrichtungen. Das gezielte Screening mit etablierten Scores wird empfohlen. Neben der medikamentösen Behandlung wird auch eine frühzeitige Stimulierung der Reorientierung der Patienten (Kommunikation, Mobilisation, Brille, Hörgeräte, Tag-Nacht-Rhythmus) empfohlen.

• Eine duale antithrombotische Sekundärprophylaxe (ASS plus Clopidogrel oder Ticagrelor) sollte nicht routinemäßig erfolgen. Sie kann bei ausgewählten Patienten nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder leichten Schlaganfällen über einen Zeitraum von 21–30 Tagen Vorteile haben (nicht tödliche Rezidive reduzieren), möglicherweise jedoch zulasten des Blutungsrisikos bei insgesamt unveränderter Mortalität und nur geringem Einfluss auf bleibende Behinderung und Lebensqualität. Bei erhöhtem Blutungsrisiko sollte keine duale Plättchenhemmung erfolgen.

• Die Durchsicht von Datenbanken brachte keinen Anhalt dafür, dass Frauen mit einem Schlaganfall anders behandelt werden sollten als Männer. Es zeigten sich jedoch je nach Studie variable epidemiologische Unterschiede zwischen den Geschlechtern: So waren weniger Frauen von Schlaganfällen betroffen als Männer. Frauen waren jedoch durchschnittlich etwa fünf Jahre älter als Männer, hatten häufiger Bluthochdruck und Vorhofflimmern. Alkohol- oder Nikotinkonsum sowie Hyperlipidämie und Diabetes mellitus waren bei Männern häufiger. Bei uneinheitlicher Datenlage gibt es Hinweise darauf, dass Frauen seltener auf Stroke Units behandelt wurden, eine erhöhte Krankenhaussterblichkeit hatten (2017 verstarben 8,8% der Frauen und 5,8% der Männer) sowie ein schlechteres funktionelles Ergebnis. Frauen wurden etwas seltener mit rt-PA behandelt, jedoch häufiger mit einer Thrombektomie (2013‒2017).