Krebsregistrierung im Wandel

In Deutschland hat sich die Zahl der Krebsneuerkrankungen von 2004 bis 2014 um durchschnittlich 8 % erhöht, seit 1970 nahezu verdoppelt.[1] Gestützt auf diese Erkenntnisse über die Entwicklung von Krebs zur Volkskrankheit ist 2008 der nationale Krebsplan durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) mit Unterstützung zahlreicher Akteure im Gesundheitswesen initiiert worden. Die Schwerpunkte des Nationalen Krebsplans liegen auf vier „Handlungsfeldern“:

• Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung

• Weiterentwicklung der onkologischen Versorgungsstrukturen und der Qualitätssicherung

• Sicherstellung einer effizienten onkologischen Behandlung mit dem Schwerpunkt auf onkologischer Arzneimitteltherapie

• Stärkung der Patientenorientierung

Insbesondere die Handlungsfelder „Weiterentwicklung der onkologischen Versorgungsstrukturen“ und „Sicherstellung einer effizienten onkologischen Behandlung“ haben den Gesetzgeber auf Bundesebene im Jahr 2013 veranlasst, das Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (KFRG; § 65c SGB V) zu erlassen. Zu den Aufgaben klinischer Krebsregister gehören demnach insbesondere

• die vollzählige und vollständige Erfassung der Daten über das Auftreten, die Behandlung und den Verlauf onkologischer Erkrankungen in der ambulanten und stationären Versorgung sowie

• die Auswertung, Rückmeldung und Darstellung der Prozess- und Ergebnisqualität der medizinischen Leistungen.

Klinische Krebsregister sollen mit diesen Funktionen eine leitliniengerechte Versorgung unterstützen, eine Beurteilung der Qualität der individuellen Krebstherapie ermöglichen, die interdisziplinäre und direkt patientenbezogene Zusammenarbeit bei der Krebsbehandlung in den unterschiedlichen Regionen fördern und dazu beitragen, Qualitätsdefizite in der onkologischen Versorgung zu erkennen und zu beseitigen. Im KFRG wurden alle Bundesländer verpflichtet, eigene Strukturen zur Krebsregistrierung zu entwickeln. Für Nordrhein-Westfalen ist das Landeskrebsregistergesetz (LKRG NRW) am 01.04.2016 in Kraft getreten. Seitdem wurden wichtige Strukturen etabliert, um den Zielen des KFRG einen bedeutenden Schritt näher zu kommen.

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Krebsregistrierung in Nordrhein-Westfalen

Das Landeskrebsregister Nordrhein-Westfalen (LKR NRW), mit einer Bezugsbevölkerung von annähernd 18 Millionen Einwohnern, hebt sich nicht nur aufgrund seiner Größe von den übrigen Krebsregistern in Deutschland ab, sondern erweist sich auch aufgrund seiner technisch-organisatorischen Konzeption als zukunftsfähiges System, das mit seinen Strukturen und Prozessen den vielfältigen Aufgaben sowie den hohen datenschutzrechtlichen Anforderungen gleichermaßen gerecht wird. Aus dem zuvor mehr als zehn Jahre bestehenden, landesweiten epidemiologischen Krebsregister wurden bewährte Vorgehensweisen aufgegriffen. So wurde etwa das obligat elektronische Meldeverfahren übernommen und unter Berücksichtigung der technischen Fortschritte für ein kombiniertes epidemiologisch-klinisches Register weiterentwickelt. Damit wird die bereits vorhandene epidemiologische mit der neu aufzubauenden klinischen Krebsregis­trierung unter einer gemeinsamen Dachstruktur zusammengefasst. Durch einen zentralen Standort wird u. a. verhindert, fortwährend zusätzliche Datenabgleiche mehrerer Registerstandorte durchführen zu müssen, wie es teilweise in anderen Ländern erforderlich ist. Die Kosten der Krebsregis­trierung können in NRW daher vergleichsweise niedrig gehalten werden. Zugleich trägt das Konzept aber auch dem regionalen Bedarf eines Flächenlandes durch die Betreuung der Melder mit regional zuständigen Qualitätssicherungsteams (QS-Teams) Rechnung (s. Abb. 1).

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Diese Lösung bietet größtmögliche Synergien der zentralen Registerinfrastruktur bei gleichzeitiger Nähe zu den Versorgungseinrichtungen. Das gewährleistet eine hohe Datenqualität und Auswertungstransparenz. Rückmeldungen der Auswertungsergebnisse zur Versorgungsqualität und den einzelfallbezogenen Follow-up-Daten liefern Leistungserbringern die notwendigen Informationen und Anreize für einen strukturierten Prozess der Qualitätsentwicklung. Meldungen an das LKR NRW sind ausschließlich auf elektronischem Weg möglich. Um die stationären Einrichtungen und die niedergelassenen Praxen, die Krebspatienten behandeln, an die obligat elektronischen Meldestrukturen anzubinden, stellt das LKR NRW derzeit eine frei verfügbare Meldesoftware zur Verfügung, die 2020 von einem Melderportal abgelöst wird. Dieses Melderportal wird neben der Abgabe von Meldungen an das Krebsregister unter anderem auch die Möglichkeit der Einsichtnahme in die im LKR NRW vorliegende Patientenakte sowie Informationen zum Abrechnungsstand von Meldevergütungen bieten. Das elektronische Meldesystem ermöglicht eine fehlerarme Datenübermittlung und eine leistungsfähige, effiziente und kostengünstige Verarbeitung des zunehmenden Datenvolumens. Um den Meldeaufwand gering zu halten, sollen Meldungen an das LKR NRW über geeignete Schnittstellen aus den jeweiligen Praxis- bzw. Krankenhausinformationssystemen weitestgehend automatisiert generiert werden. Hierzu bieten zahlreiche Systeme schon entsprechende integrierte Schnittstellen an. Trotz des in Deutschland sehr weitreichenden Rechts auf informationelle Selbstbestimmung enthält das LKRG NRW eine gesetzliche Meldepflicht ohne Ausnahme für alle Ärztinnen und Ärzte sowie Zahnärztinnen und Zahnärzte, die Krebserkrankungen diagnostizieren und behandeln. Denn nur bei einer weitestgehend vollzähligen und vollständigen flächendeckenden Erfassung der Daten kann zur Verbesserung der Ver­sorgungsqualität beigetragen werden. Organisatorisch gliedert sich das LKR NRW in einen Vertrauensbereich sowie einen Registerbereich (s. Abb. 2). Im Rahmen des Meldevorgangs werden in NRW vor dem gemeinsamen Versand die persönlichen Daten von den medizinischen Daten getrennt und mit unterschiedlichen Verfahren verschlüsselt. In der Folge kann der Vertrauensbereich im Register lediglich die persönlichen Daten, nicht jedoch die medizinischen Behandlungsdaten entschlüsseln. Die persönlichen Daten werden vor der Weitergabe an den Registerbereich, in dem letztendlich die medizinischen Daten im Klartext eingesehen werden können, unter Einbeziehung einer externen Kontrollnummernstelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe und damit außerhalb des Registers erneut verschlüsselt. Somit kann der Registerbereich zwar immer wieder medizinische Daten zum gleichen, verschlüsselten Personendatensatz ergänzen, aber zu keinem Zeitpunkt die Personen identifizieren, deren Behandlungsdaten übermittelt wurden. Im LKRG NRW ist angesichts dieses Datenschutzkonzeptes keine Ausnahme von der ärztlichen Meldepflicht gegenüber dem Register vorgesehen. Im Registerbereich werden die medizinischen Inhalte der Meldungen durch Tumordokumentare geprüft, teilweise manuell nachbearbeitet und zu einem kohärenten Datensatz zusammengestellt.

Hohe Meldungsqualität durch Nachbearbeitung

Die Organisationseinheit Tumordokumentation ist einer der personell stärksten Bereiche im LKR. Durch die Arbeit der Tumordokumentare kann die anhaltend hohe Datenqualität gewährleistet werden, die Voraussetzung für die Auswertung und Rückmeldung der Daten ist. Viele der eingehenden Meldungen enthalten Informationen in Freitext­angaben. Hier sind vor allem die Pathologiebefunde hervorzuheben. Diese Freitexte werden entsprechend der internationalen Klassifikation der Krankheiten für die Onkologie (ICD-O) und der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten (German Modification, ICD-10-GM) in der jeweils aktuell gültigen Form verschlüsselt. Neben der Lokalisation und der Histologie wird auch der Tumorstatus, z. B. in Form der TNM-Klassifikation erfasst. Durch die Anwendung stringenter Regelwerke kann eine einheitliche Dokumentation dieser Information in auswertbarer Form gewährleistet werden. Die Zusammenführung mehrerer Meldungen zu einem Sachverhalt erhöht zusätzlich die Vollständigkeit des Datensatzes und sichert die Qualität. Das Zusammenwirken automatisierter Prozesse und manueller Überprüfung ergibt einen sogenannten Best-of-Datensatz, der aus den vorliegenden Meldungen die besten Informationen zum Tumor enthält und der mit jeder neuen Meldung verbessert wird. So kann ein möglichst vollständiges Bild des Tumors durch die Sicht aller Behandler gewährleistet werden. Auch hier kommen nationale und internationale Regelwerke (z. B. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. [GEKID]), European Network of Cancer Registries (ENCR), International Agency for Research on Cancer (IARC) zum Einsatz, um die internationale Vergleichbarkeit zu gewährleisten. Ein wichtiges Element der internen Qualitätssicherung ist die Überprüfung der Plausibilität der einzelnen Meldungen. Aber auch der Gesamtdatensatz wird regelmäßig überprüft, um Unstimmigkeiten zu erkennen und zu korrigieren.[2] All diese Maßnahmen dienen dem Ziel, einen qualitativ hochwertigen Datensatz aufzubauen, der das onkologische Geschehen in NRW auswertbar macht. Die qualitätsgesicherten Daten werden in die zentrale Datenbank in der Landesauswertungsstelle überführt und dort in Form von virtuellen Patientenakten abgelegt. Je nach Fragestellung werden die Daten bevölkerungs- oder behandlungsortbezogen ausgewertet (s. Abb. 2).

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Auswertungen für NRW seit 2005

Die Abteilung Epidemiologie des LKR NRW besteht bereits seit der Implementierung des zuvor bestehenden epidemiologischen Krebsregisters NRW im Juli 2005.[3] Zu den zentralen Aufgaben der Abteilung Epidemiologie gehören die bevölkerungsbezogene Beschreibung des Krebsgeschehens in NRW, die Mitarbeit in der krebsepidemiologischen Forschung, die Beantwortung von Anfragen zum Krebsgeschehen aus der Bevölkerung und die Evaluation von Krebsfrüherkennungsprogrammen.[4] Die bevölkerungsbezogene Auswertung der Krebsregisterdaten beinhaltet die jährliche Beschreibung neu aufgetretener Krebserkrankungen bezogen auf die Bevölkerung (Krebsinzidenz). Mit den Daten wird die zeitliche Entwicklung der Inzidenz beobachtet. Des Weiteren werden Auswertungen zum Überleben nach einer Krebsdiagnose durchgeführt. Alle Analysen werden differenziert nach Art der Krebserkrankung, Alter, Geschlecht und weiteren Merkmalen, wie z. B. der Tumorgröße zum Diagnosezeitpunkt, ausgewertet.[4,5] Die Ergebnisse der Analysen werden regelmäßig für die Gesundheitsberichterstattung genutzt und dienen ebenfalls als Grundlage für verschiedene interne und externe Forschungsprojekte. Sie können aber auch für kleinräumigere Auswertungen genutzt werden, die zum Beispiel prüfen, ob es zu auffälligen regionalen Häufungen kommt. Zusätzlich werden die Daten regelmäßig an das Zentrum für Krebsregisterdaten des Robert Koch-Instituts übermittelt, das bundesweite Analysen zum Krebsgeschehen durchführt, und fließen in die internationale Krebsberichterstattung ein. Die Daten des LKR NRW werden zudem für die Evaluation von Krebsfrüherkennungsprogrammen verwendet. Solche Früherkennungsprogramme haben das Ziel, Krebs in einem möglichst frühen Stadium zu entdecken und damit die Sterblichkeit zu reduzieren. Auf Ebene der bevölkerungsbezogenen Daten kann zum Beispiel überprüft werden, ob eine Reduktion in der Inzidenz fortgeschrittener Stadien durch die Früherkennung erreicht wird.4 Beim organisierten Mammografie-Screening-Programm (MSP) werden 50- bis 69-jährige Frauen alle zwei Jahre zu einer Screeningunter­suchung eingeladen und die Angaben zur Unter­suchung elektronisch erfasst.[6] Eine Verknüpfung der Registerdaten mit den Daten aus dem Früherkennungsprogramm ermöglicht die Bestimmung von Intervallkarzinomen (Karzinome, die nach einer unauffälligen Screeninguntersuchung im Intervall bis zur potenziell nächsten regulären Untersuchung außerhalb es Screeningprogramms entdeckt werden).[7] Die Abteilung Epidemiologie ist dabei maßgeblich an der Evaluation des MSP beteiligt, indem regelmäßig der Anteil an Intervallkarzinomen bestimmt und weitere Parameter analysiert werden, die eine erste Einschätzung der Effektivität des Programms ermöglichen.

Einrichtungsspezifische Auswertungen und regionaler QS-Dialog

Bei der behandlungsortbezogenen Auswertung von Krebsregisterdaten liegt der Fokus auf der Behandlung von Krebserkrankungen. Es wird der gesamte Verlauf und die Therapie der Erkrankung von allen Patientinnen und Patienten ausgewertet und an die Leistungserbringer zurückgemeldet (s. Abb. 3). Darüber hinaus soll eine Kommunikationsplattform der am Behandlungsprozess des einzelnen onkologischen Patienten beteiligten Einrichtungen geschaffen werden. Einzelne Leistungserbringer werden zukünftig alle relevanten Daten zu den von ihnen behandelten Patienten/innen einsehen können. Um diesen verschiedenen Aufgaben in einem Flächenland wie NRW gerecht zu werden, ist die klinische Auswertungsstelle in Qualitätssicherungsteams (QS-Teams) aufgeteilt, die sich an den Regierungs­bezirken in Nordrhein-Westfalen orientieren. Durch diesen regionalen Bezug ist eine größtmögliche Nähe zu den Versorgungseinrichtungen sowie eine hohe Transparenz gewährleistet. Zu den Aufgaben der klinischen Auswertungsstelle und der zugehörigen regionalen QS-Teams gehören im Detail:

• Rückmeldung von Auswertungsergebnissen an Leistungserbringer, um die notwendigen Informationen und Anreize für einen strukturierten Prozess der Qualitätsentwicklung zu liefern,

• Zurverfügungstellung von tumorspezifischen Auswertungen, um einrichtungsinterne sowie einrichtungsübergreifende, regionale Qualitäts­konferenzen oder interdisziplinäre Arbeitsgruppen zu unterstützen,

• Durchführung von Qualitätskonferenzen in denen einrichtungsbezogene Auswertungen wie Qualitätsindikatoren diskutiert werden können und die gleichzeitig eine Plattform für den interdisziplinären Austausch zwischen den Leistungserbringern bietet,

• Unterstützung von Qualitätszirkeln oder internen Netzwerken in der Onkologie,

• Zusammenarbeit mit Forschungseinrichtungen bezüglich klinischer und translationaler Krebsforschung.

Regelmäßige Rückmeldungen an den jeweiligen Melder onkologischer Behandlungsdaten tragen zu einer hohen bzw. steigenden Dokumentations- und Datenqualität bei und stellen die Basis für die nachfolgenden Auswertungen dar. Die gemeldeten Daten aus den Einrichtungen werden in Form der sogenannten Auswertungsbögen jährlich an die Leistungserbringer versendet und enthalten neben Basisstatistiken auch entitätenbezogene Auswertungen sowie Qualitätsindikatoren aus den S3-Leitlinien. Neben den Auswertungsbögen erstellen die regionalen QS-Teams auf Anfrage Auswertungen zu möglichen Implausibilitäten in den Meldungen und anderen Fragen zur Datenqualität (Meldungsübersichten). Damit die Krebsregister die vom Gesetzgeber beabsichtigten Wirkungen entfalten können, ist die Erörterung der einrichtungsbezogenen und regionalen Auswertungsergebnisse im Rahmen von strukturierten Dialogen mit den Leistungserbringern erforderlich. Dazu werden von den QS-Teams regionale Veranstaltungen, wie zum Beispiel Qualitätskon­ferenzen zur onkologischen Versorgung, durchgeführt. Neben den deskriptiven Auswertungen von Leistungsdaten ist es eine Aufgabe, Transparenz bezüglich der Versorgungsqualität herzustellen. Hierzu können Qualitätsindikatoren der Einrichtungen miteinander verglichen werden. Diese Auswertungen stellen nicht nur einen Feedback-Mechanismus für die jeweiligen Leistungserbringer dar, sondern können auch für die Bewertung der onkologischen Versorgung herangezogen werden. Insgesamt wirken die Qualitätskonferenzen auf das zentrale Ziel der flächendeckenden Optimierung der onkologischen Versorgung. Diese Veranstaltungen finden mehrmals im Jahr mit Entitätenbezug statt und werden zudem auf Anfrage in den Netzwerken der Behandler durchgeführt.